Mecanismo lesional ¿es importante?

�mbito del caso
Atención Primaria. Urgencias
Motivo de la consulta
Caída de moto
Historia Clínica
Antecedentes Personales: No alergias conocidas. Condromalacia. Anamnesis: Avisan por chico 26 años que se ha golpeado la cabeza al caerse de moto. Se queda con bajo nivel de conciencia. Cuando lo vemos está consciente, cuenta que llevaba casco pero al golpearse con la columna en la cabeza se le ha caído. Preocupado por la moto, le duele la cabeza a nivel a nivel frontal. Vomita cuando llegamos. Exploración: Vía aérea permeable; auscultación normal. Pálido. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Neurológico: consciente, orientado, colaborador. Pupilas reactivas, isocóricas, sensibildad y fuerza conservada. Prueba dedo nariz normal. Pruebas complementarias: TA: 140/90 mmHg, FC: 69 lpm, FR 18 rpm, SatO2 97%, Gl 112 mg/dl. Glasgow 15/15, Temp. 35ºC. EKG: Ritmo sinusal a 69lpm
Enfoque individual
Chico joven que sufre accidente de tráfico
Enfoque familiar y comunitario
Chico joven, soltero, vive con los padres.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JUICIO CLINICO: Traumatismo craneoencefálico (TCE) grave DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: TCE grave, leve o moderado. Es un paciente difícil de valorar, en el momento de la atención estaba nervioso, asustado, poco colaborador. Con este paciente nos encontramos con dificultades diagnósticas por la dificultad en la valoración. Crisis de ansiedad en un paciente tras un traumatismo y debajo de este cuadro un TCE.
Tratamiento, planes de actuación.
Canalización vía endovenosa. Suero Fisiológico. Metoclopramida 10 mg i.v.
Evolución
Estable durante el traslado. Se le realiza tomografía axial computarizada: fractura y hematoma parieto- temporal derecha que causa compresión al asta frontal del ventrículo lateral derecho y herniación del lóbulo temporal hacia la cisterna perimesencefálica. Hematoma epidural. Se traslada a Neurocirugía, se evacua quirúrgicamente.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Paciente joven que tras accidente de moto sufre TCE grave. Destacamos la importancia del manejo del paciente traumatizado en la calle por los médicos de familia. La importancia del mecanismo lesional y la fuerza del impacto en el traumatismo que tanto nos cuesta a veces transmitir a los médicos de urgencias y de que este sea valorado. Puesto que este paciente en un principio estaba asintomático y basamos el tratamiento en el mecanismo lesional, si no hubiésemos tenido esto en cuenta podríamos haber cometido un error diagnóstico.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Brain injuries traumatic; accident; emergencies