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Ámbito del caso
Inicialmente Atención Primaria, posteriormente derivación a Atención Hospitalaria (Reumatología, Unidad del Dolor, Medicina Física y Rehabilitación).
Motivo de la consulta
Dolor intenso, edema e impotencia funcional del tobillo derecho.
Historia Clínica
Mujer de 28 años que consulta en Atención Primaria de forma reiterada por dolor intenso, edema e impotencia funcional del tobillo derecho a raíz de esguince hace 3 semanas que se trató con inmovilización mediante férula posterior.
Enfoque individual
Antecedentes personales: hernia discal L5-S1. Exploración física: dolor a la palpación y movilización activa y pasiva de la articulación del tobillo derecho. Sensibilidad aumentada al tacto sin seguir dermatoma. Edema. Hiperhidrosis. Pruebas complementarias: analítica, radiografía y electromiograma sin alteraciones. Gammagrafía (3 fases): disminución de vascularización y fijación del trazador en miembro inferior derecho.
Enfoque familiar y comunitario
Hermana con cuadro clínico similar tras fractura de Colles de mano izquierda.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: distrofia simpática refleja. Diagnóstico diferencial: artritis infecciosa, reumática y artropatía inflamatoria.
Tratamiento, planes de actuación.
Se deriva a Reumatología diagnosticándose de Distrofia Simpática Refleja (DSR). Se inicia tratamiento sintomático con corticoterapia y analgésicos neuropáticos (gabapentina, pregabalina). Se deriva a Unidad de Dolor y Rehabilitación para seguimiento y tratamiento intensivo.
Evolución
Brotes recurrentes de dolor. Intervenida de artrodesis de tobillo con recuperación incompleta precisando bastón para la deambulación.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La distrofia simpática refleja o enfermedad de Sudeck se define como un síndrome que se desarrolla tras un fenómeno nocivo previo y que se manifiesta por dolor espontáneo o hiperalgesia, no limitado a la distribución territorial de un nervio periférico y desproporcionado al episodio desencadenante. La incidencia es de 25/100000 habitantes siendo más frecuente en mujeres de entre 30-60 años. El síntoma clave que es la presencia de un dolor intenso y persistente, por lo que el diagnóstico es eminentemente clínico. En la primera etapa, inmediatamente posterior al trauma, se produce una respuesta inflamatoria aguda sin signos de atrofia. La segunda etapa se caracteriza por importantes cambios tróficos de la piel secundarios a la lesión del nervio periférico. Es necesario un tratamiento multidisciplinar con mayor enfoque a la fisioterapia que juega un papel fundamental en la recuperación de la funcionalidad y el enlentecimiento de la enfermedad.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Distrofia, dolor, desencadenante.