Disnea, el arte de una buena historia clínica

�mbito del caso
Atención primaria y Medicina Especializada.
Motivo de la consulta
Disnea
Historia Clínica
Mujer de 50 años sin antecedentes de interés, consulta en el servicio de Urgencias por disnea súbita y taquicardia, se descartó Tromboembolismo pulmonar. Volvió a consultar tres días más tarde por clínica similar diagnosticándose de bronquitis aguda, inició tratamiento con Budesonida, Formeterol, Levofloxacino y Deflazacort con mejoría leve, consulta a su médico de atención primaria quien remite nuevamente a urgencias con sospecha clínica de disnea de origen cardiológico. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TA 126/70mmHg, FC 125 lpm, SatO2 basal 97%, Afebril. Buen estado general. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. No ingurgitación yugular a 45º. Pulso carotídeo simétricos. Auscultación: taquicardia sinusal con ritmo de galope y refuerzo del 2º tono, soplo diastólico en foco mitral y tricuspídeo. Murmullo vesicular conservado. Abdomen y Extremidades inferiores: sin alteraciones. - Hemograma, bioquímica, gasometría y coagulación: Normal. - AngioTC : Auricula izquierda dilatada con calcificación del anillo mitral. - EKG: ritmo sinusal a 150 lpm, sin alteraciones. - Radiografia de tórax: infiltración intersticial basal bilateral de predominio en base izquierda. - Cateterismo cardíaco: Válvula mitral calcificada con doble lesión con estenosis severa e insuficiencia moderada.
Enfoque individual
Deterioro de la clase funcional con dificultad para realizar esfuerzos que previamente realizaba sin problemas.
Enfoque familiar y comunitario
Sin antecedentes.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a Estenosis Mitral severa. Valvulopatía mitral reumática. Diagnósticos diferencial: Miocardiopatías vs Cardiopatía isquémica
Tratamiento, planes de actuación.
Comite médico quirúrgico: Se presenta el caso con cardiológia y cirugia cardiovascular recomendándose realizar valvuloplastia mitral abierta, por lo que se decide alta con tratamiento médico en espera de intervención quirúrgica. Tratamiento médico domiciliario: Bisoprolol 2,5 mg/día. Furosemida 40 mg medio comprimido al día.
Evolución
Durante su estancia en planta de medicina interna importante mejoría con tratamiento médico.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Aunque la fiebre reumática como causa de disnea tiene una incidencia muy baja, debemos tenerla presente como causa de estenosis mitral, ya que el pronóstico sin tratamiento podría ser infausto. El examen físico y una buena historia clínica constituyen herramientas fundamentales para realizar un diagnóstico correcto. El Médico de Familia tuvo un papel fundamental en el enfoque del caso al exponer su sospecha del origen cardiológico de la disnea.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
fiebre reumática, valvulopatìa.