Decaimiento general y desorientación en paciente añoso

�mbito del caso
Consulta de urgencias.
Motivo de la consulta
Desorientación y decaimiento general.
Historia Clínica
Antecedentes personales: HTA, DMNID, ACVA hace 3 años Anamnesis: Mujer de 87 años, que acude a Urgencias por desorientación y decaimiento general de 2 días de evolución que ha ido en progresión hasta el día de hoy. Familiares niegan fiebre. Exploración física: Consciente y leve desorientación. (Glasgow 13/15). Auscultación cardiopulmonar, pulso rítmico sin soplos y murmullo vesicular conservado. Exploración abdominal sin alteraciones de interés. Expl. neurológica con PINRLA, resto de PPCC normales, habla normal, marcha normal, no signos meníngeos, sin presencia de focalidad neurológica. Miembros inferiores sin edemas o signos de insuficiencia venosa. TA 147/82. Sat.O2 97%. glucemia capilar 122mg/dl, Tª 37'7ºC. Pruebas complementarias: Hemograma con presencia de anémia de trastornos crónicos, leucocitosis leve con ligera neutrofilia, bioquímica con valores normales, PCR 130 mg/dL. TC craneal: Ligera atrofía de córtex cerebral, leucoaraiosis, no imágenes de sangrado.
Enfoque individual
A pesar de no presentar focalidad neurológica se decidió realizar TC craneal, ante la normalidad de este (presencia de lesiones crónicas) se decidió ampliar diagnóstico diferencial.
Enfoque familiar y comunitario
En consulta de atención primaria o en urgencias son muchos los pacientes que nos encontramos con esta descripción, por lo que realizar buena anamnesis y valorar posibles causas de empeoramiento de estado general son necesarias.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
ACVA, AIT, demencia vascular, ITU.
Tratamiento, planes de actuación.
Ante la presencia de datos analíticos de infección se decidió realizar análisis de orina en el que se encontraron datos de ITU con 500 leucocitos por campo, nitritos positivos y leve presencia de eritrocitos. Se pauto tratamiento con ceftriaxona 2g/día y paciente permanecio en observación por 48h.
Evolución
tras pauta de tratamiento paciente mejoro, dandole el alta a las 48h continuando tratamiento vo en domicilio con Cefuroxima 500 mg/12h.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Es muy importante discernir las causas de decaimiento de estado general en pacientes ancianos ya que en función de la etiología y de los antecedentes del paciente podremos observar mejoría tan solo con tratamiento bien dirigido.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Decaimiento, demencia, pérdida de funciones, ITU.