De la exploraciÓn al tratamiento

�mbito del caso
ATENCIÓN HOSPITALARIA. URGENCIAS
Motivo de la consulta
Visión doble e inestabilidad
Historia Clínica
Paciente de 39 años que acude a urgencias refiriendo ver doble en la mirada extrema desde hacia unas horas y desde hacia un día aproximadamente sentirse muy inestable. La paciente el día anterior había estado en el gimnasio y notaba contractura cervical, por lo que inicialmente no acudió a urgencias. En la exploración a su llegada a urgencias: Alerta, orientada, buen estado general. Lenguaje normal, no disartria ni afasia. Desviación en Skew de la mirada. Nistagmo vertical y rotatorio en todas las posiciones de la mirada. Oftalmoplejia internuclear izquierda. Parálisis facial derecha con afectación del orbicular superior. Fuerza normal. Sensibilidad normal. RCP flexores. ROT ++/++. Ligera dismetrias en indice D-N en miembros derechos. Pruebas complementarias: Analítica: anodina TC de cráneo: normal Radiografía de tórax: normal
Enfoque individual
Sin hábitos tóxicos, sin antecedentes clínicos de interés. Ama de casa, cuidadora de dos niños gemelos
Enfoque familiar y comunitario
sin interés en el caso actual
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Oftalmoplejia internuclear aguda. Sospecha de Esclerosis Múltiple
Tratamiento, planes de actuación.
Se inició tratamiento para el brote de Esclerosis Múltiple con metilprednisolona en bolos de 1gramo, mejorando hasta desaparecer la clínica en 3 días, a pesar de ello se completó el tratamiento del brote durante 5 días, y posteriormente con prednisona en dosis descendente.
Evolución
Mejoría clínica hasta la recuperación
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La paciente completó estudio desde Consulta Externa confirmándose la sospecha de Esclerosis Múltiple mediante RMN de cráneo y Punción Lumbar con BOG positivas. Aportamos este caso por el interés de la exploración; la paciente presenta una alteración de la mirada denominada oftalmoplejia internuclear que consiste en la alteración de la addución de un ojo en combinación con la abducción del otro ojo, este signos exploratorio refleja una lesión del fasciculo longitudinal medial; es decir, una lesión los movimientos del III y VI conjugados, lo que puede llevar a confusión y creer que estamos ante una parálisis del VI par. Esta lesión es características de la Esclerosis Múltiple, siendo muy infrecuente en otras patología; este dato exploratorio nos ayudo a sospechar la enfermedad y a tratarla desde el inicio sin confirmación diagnostica lo que permitió a la paciente la recuperación ad integrum.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Esclerosis Múltiple, Mirada Skew, corticoterapia