Caso clínico: lo que escondía un dolor periumbilical. a propósito de un caso

�mbito del caso
Atención Primaria, Urgencias, Atención Especializada
Motivo de la consulta
Dolor abdominal y vómitos
Historia Clínica
Dolor abdominal de 3 días de evolución, asociado a náuseas, vómitos, diarrea mucosa y febrícula. Acudió ayer a Urgencias por misma sintomatología aunque de menor intensidad.
Enfoque individual
- Antecedentes personales: sin interés clínico - Anamnesis: Varón de 20 años que acude por segunda vez a urgencias en las últimas 24 horas por dolor abdominal periumbilical asociado a náuseas, vómitos, deposiciones diarreicas mucosas y febrícula de 37,7ºC. En la primera visita a urgencias, abdomen sin signos de irritación, analítica en rango excepto PCR de 86, ecografía abdominal sin alteraciones. Se diagnostica de gastroenteritis aguda y tratamiento sintomático. Hoy acude por aumento del dolor. - Exploración: Palidez mucocutánea, posición antiálgica. Abdomen doloroso a la palpación generalizada, mayor en zona umbilical, hipogastrio y fosa iliaca derecha, con defensa voluntaria e irritación a dicho nivel. Ruidos hidro-aéreos escasos. Blumberg y taloneo positivos. - Pruebas complementarias: Analítica: Leucocitos 22.600 (N92%), bioquímica y perfil hepático en rango, PCR 444 (ayer 86) TAC-abdominal: �leon con engrosamiento de la pared. Liquido libre subhepático y en pelvis. Hallazgos inespecíficos, en relación con un cuadro gastrointestinal o ileitis entre otros. Ingresa en Enfermedades Infecciosas, con Ciprofloxacino IV. Tras no mejoría, se realiza TAC-abdominal con contraste: Sospecha de apendicitis perforada con peritonitis. Laparotomía exploratoria con apendicectomía al día siguiente.
Enfoque familiar y comunitario
Varón marroquí de 20 años. Vive en España con sus padres desde hace 15 años. Bien integrado.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Peritonitis apendicular Diagnóstico diferencial: gastroenteritis aguda, infección enteroinvasiva, apendicitis, diverticulitis, ileítis. Identificación de problemas: la inespecificidad de pruebas de imágen y la falta de respuesta al tratamiento, obligó a hacer una laparotomía exploratoria.
Tratamiento, planes de actuación.
Alta con analgesia y antibioticoterapia oral.
Evolución
Evolución post operatoria sin incidencias.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Remarcar la importancia del diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal en Atención Primaria, especializada y urgencias, ya que el retraso diagnóstico puede comprometer el pronóstico del paciente.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
abdominal, appendix, ileitis