A propósito de una marcha equina.

Ámbito del caso
Atención primaria.
Motivo de la consulta
Incapacidad para la flexión dorsal del pie derecho desde hace 5 años.
Historia Clínica
Antecedentes personales: • Varón de 40 años. • Síndrome depresivo. • No intervenciones quirúrgicas previas.
Enfoque individual
Anamnesis: Paciente refiere rigidez en pie derecho e incapacidad para la flexión dorsal de dicho pie desde hace 5 años. Ha ido en aumento, dificultando su vida laboral. Exploración: Buen estado general. Miembros inferiores: Marcha con estepaje marcado, pie equino derecho. Pie cavo izquierdo y dedos en garra. Pruebas complementarias: • Electromiograma: Signos neurofisiológicos compatibles con radiculopatía lumbar L5-S1 derecha por pérdida axonal de crónica evolución y muy severa intensidad, en estadío de secuela • Resonancia magnética nuclear de columna lumbosacra: Lesión intraaxial intradural y aparentemente extramedular de naturaleza mixta (sólida y quística) en el cono medular (D12-L1), de medidas y características referidas. Discopatía degenerativa leve L4-L5. • Diagnóstico anatomopatológico (19-8-2016): Neurilemoma (schwannoma).
Enfoque familiar y comunitario
Remarcar al paciente la importancia de hacer conocer la enfermedad que presenta, los riesgos que conlleva un mal control terapéutico y el hecho de ignorar enfermedades de este tipo, que pueden poner en riesgo su vida laboral o dejar secuelas como alguna discapacidad.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
• Juicio clínico: Lesión ocupante de espacio intradural vertebral compatible con neurilemoma. Diagnostico diferencial: • Meningioma del cono medular a nivel lumbosacro. • Ependimoma del cono medular (D12-L1). • Neurinoma del cono medular (D12-L1). • Lesión yatrógena secundaria a cirugía de la rodilla. • Discopatía degenerativa leve L4-L5. • Paciente encamado o durante largo tiempo en coma. • Traumatismo de rodilla previo.
Tratamiento, planes de actuación.
Laminectomía D12-L1. Con técnicas microquirúrgicas se procede a la extirpación de la lesión en bloque.
Evolución
Tras acudir al centro de salud por clínica de dificultad en la marcha (marcha en estepaje) e incapacidad para la flexión dorsal del pie derecho se deriva al servicio de Rehabilitación para valoración. Se realiza electromiograma y resonancia magnética nuclear de columna llegándose al posible diagnóstico de discopatía degenerativa a nivel L4-L5 con lesión intraaxial intradural a nivel D12-L1, por lo que se deriva a Neurocirugía. Se lleva a cabo intervención: laminectomía y exéresis. Estudio anatomopatlógico y al alta con analgesia y corticoides. Buena evolución posterior.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La importancia de la correcta derivación desde atención primaria. Correcta exploración de la marcha y miembros inferiores.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
• Equinus Deformity; • Neurilemmoma; • Intervertebral Disc Displacement