Un dolor de madrugada

Ámbito del caso
URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS/HOSPITALARIAS
Motivo de la consulta
DOLOR BRAZO
Historia Clínica
Paciente que avisa al servicio de Urgencias extrahospitalarias por dolor en brazo izquierdo de varias horas de evolución que no mejora con analgésicos.
Enfoque individual
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Exfumador. Adenocarcinoma páncreas diagnosticado en 2014 en estadio paliativo. Carcinomatosis peritoneal. Tratamiento: dexketoprofeno 25 mg, bromazepam 1.5 mg, morfina 30 mg, dexametasona 4 mg, Metamizol 575 mg, omeprazol 20 mg, lorazepam 1 mg. Enfermedad actual: Varón de 53 años que avisa al Servicio de Urgencias extrahospitalarias por dolor brusco en brazo izquierdo que aumenta con los movimientos de 6 horas de evolución. No traumatismo. Estreñimiento. Exploración: Paciente pálido, sudoroso, regular estado general. Eupneico. Auscultación cardiorespiratoria: Tonos ritmicos. Hipoventilación en ambas bases. Abdomen normal. Crepitación a la palpación parte superior izquierda de la espalda hasta columna vertebral. Eritema en región periaxilar posterior. Analítica: Hemograma: leucocitos 15.100, neutrófilos 14.000. Tiempo de protrombina 51%. Bioquímica: glucosa 117 mg/dL, Creatinina 2,27 mg/dL, filtración glomerular 32 mL/min, sodio 130 mEq/L, cloro 92 mEq/L, lipasa 120 U/L, Aspartato transaminasa 527 U/L, Alanina transaminasa 117 U/L, gamma glutamiltransferasa 451 U/L, fosfatasa alcalina 238 U/L, bilirrubina total 1,38 mg/dL, bilirrubina directa 0,70 mg/dL, proteína C reactiva 468 mg/L, pH 7,2, presión parcial CO2 29,5 mmHg, bicarbonato 12,7mmol/L. Rx tórax: índice cardiotorácico normal. No condensación ni derrame pleural. A nivel subdiafragmático izquierdo imagen de neumoperitoneo. Rx miembro superior izquierdo: gran enfisema subcutáneo desde brazo izquierdo hasta espalda y flanco izquierdo.
Enfoque familiar y comunitario
Casado con una hija
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JUICIO CLÍNICO: Enfisema subcutáneo secundario a perforación víscera hueca. Sepsis secundaria a perforación víscera hueca. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Dolor osteomuscular, neumotórax, síndrome coronario agudo.
Tratamiento, planes de actuación.
Se administra al paciente medicación opiácea intravenosa. Se traslada a urgencias hospitalarias.
Evolución
El paciente desafortunadamente fallece a las 4 horas de nuestra asistencia.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Reflexionar sobre la importancia de la exploración física en nuestra práctica. No dejarnos llevar por la inercia diagnóstica y terapéutica. De no haber realizado una buena exploración, podríamos haber realizado un diagnóstico erróneo, que aunque desgraciadamente no hubiese alterado la evolución clínica del paciente, sí influyó en el tratamiento del dolor, administrando medidas de confort y realizando un tratamiento intensivo para paliar el sufrimiento del paciente.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Subcutaneous emphysema, sepsis, pneumoperitoneum.