A propósito de un caso... importancia de realizar una buena historia clínica.

�mbito del caso
Urgencias hospitalarias.
Motivo de la consulta
Dolor en FRD.
Historia Clínica
Varón, 73 años. Hábitos tóxicos: fumador 30 paquetes/año. Bebedor ocasional. AP: HTA, DMNID, hernia de hiato, neoplasia de próstata y neoplasia vesical. IQ: RTU por neoplasia próstata y vesical y orquiectomía bilateral. Tto habitual: gliclacida, pantoprazol, solifenacina, hierro, resto de medicación prescrita no la toma. EA: Paciente que acude al servicio de Urgencias por dolor en FRD tipo cólico que se irradia hacia plano anterior e hipogastrio de 2 semanas de evolución con diuresis conservada y urgencia miccional, no fiebre, nauseas sin vómitos, hábito intestinal más estreñido de lo habitual. El paciente comenta que está en seguimiento por Urología y Oncología por neoplasia vesical. Comenzó hace unos dos años con una neoplasia de próstata que fue tratada con radioterapia. Posteriormente infiltración seminomatosa y vesical dónde se demostró el origen urotelial, tratada con RTU, orquiectomía bilateral y quimioterapia. En sucesivas revisiones, progresión de la enfermedad tumoral con metástasis pulmonares. Revisando su historia, en dos semanas previas ha acudido en numerosas ocasiones por clínica similar, tratándolo como un CRU no complicado. En pruebas complementarias se observa un ligero empeoramiento de la función renal con Cr 1,27 a 1.46 y FG 60 a 47 (previa hace 2 meses normal) y TAC toraco-abdominal de dos semanas previas del inicio del cuadro informado como progresión radiológica con aumento de nódulos pulmonares, nódulos hepáticos y ureterohidronefrosis a nivel derecho (grado III-IV/IV) con ligera ectasia izquierda secundario a infiltración tumoral de ambos uréteres distales.
Enfoque individual
Importancia de revisar el historial clínico del paciente, lo que habría evitado numerosas visitas.
Enfoque familiar y comunitario
Valoración de los antecedentes tanto personales como familiares para realizar una buena historia clínica de los pacientes que nos oriente lo máximo posible en el diagnóstico.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Uropatía obstructiva secundaria a evolución de su enfermedad, con deterioro progresivo de la función renal y sintomatologia de CRU.
Tratamiento, planes de actuación.
Pendiente de valoración por Oncología para quimioterapia paliativa y manejo sintomático del dolor.
Evolución
El paciente está a la espera de comenzar tratamiento paliativo, tras desestimar la cirugía.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La importancia de realizar una adecuada anamnesis, historia clínica y revisión de la misma para poder realizar un enfoque diagnóstico más preciso.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
historia, revisión, anamnesis.