¡doctora, me duele el pecho!

�mbito del caso
Atención Primaria y Urgencias hospitalaria
Motivo de la consulta
Dolor precordial asociado a polimialgias
Historia Clínica
Varón 38 años, informático. Vida activa. Dolor centrotorácico que le despierta por la noche, no cortejo vegetativo, no episodios previos
Enfoque individual
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Apendicectomizado. No tratamiento actual. No hábitos tóxicos. Antecedentes familiares: Hipertensión arterial paterna Anamnesis: Dolor centrotorácico opresivo, de inicio gradual, irradiado a mandíbula que disminuye en intensidad al incorporarse, de >30 minutos de duración. Cuatro días antes consultó por cuadro de fiebre 38º, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Mialgias generalizadas. Lo asocia a ansiedad. Exploración Buen estado general, eupneico en reposo. Leve palidez mucocutanea. No ingurgitación yugular. Normotenso. Febrícula. Auscultación cardiorespiratoria: taquicardia, no soplos audibles. Murmullo vesicular conservado. Abdomen y extremidades sin hallazgos. Pruebas complementarias ECG: Frecuencia cardiaca 120 lpm. Ondas T negativas en derivaciones V4,V5,V6. Segmento ST normal. No ondas Q. Se inicia tratamiento extrahospitalario de Sindrome coronario agudo y se deriva al Hospital En Hospital: Analítica: Troponina.9.8, CK-MB.34.Resto normal. ECG: Frecuencia cardiaca a 90 lpm. T negativas en V3,V4, V5 y V6. Radiografía torax: mínimo derrame pleural izquierdo. Ecocardiografia: mínimo líquido en pared posterior del ventrículo izquierdo Cateterismo Cardiaco: sin hallazgos
Enfoque familiar y comunitario
Familia nuclear normofuncional. Apoyo emocional importante de su pareja.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Pericarditis aguda postvirica Diagnóstico diferencial: SCASEST(Síndrome Coronario Agudo Sin ElevaciónST) , disección aórtica, pleuritis. En nuestro medio, la gran mayoría de pericarditis cuya causa no tiene una evidente presentación clínica inicial, corresponden a pericarditis virales, que tienen un curso benigno y autolimitado.
Tratamiento, planes de actuación.
Tras el diagnóstico se comienza en régimen ambulatorio el tratamiento farmacológico de 1ª elección con aspirina, con dosis inicial de 500 mg /6 h y se mantiene mientras persistan el dolor y la fiebre.
Evolución
Fue favorable, una vez cedieron los síntomas el tratamiento se retiró paulatinamente en 4 semanas. Revisión hospitalaria en un mes.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La consulta por dolor torácico es muy frecuente. El caso del paciente demuestra la vital importancia de una buena historia clínica para el médico de familia en cualquier ámbito ante una “clínica atípica o dudosa� y que de su completa realización dependerá muchas veces la clave del caso.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))