Mialgias como sÃ�ntoma inicial de carcinoma de tiroides. a propÓsito de un caso.

�mbito del caso
Atención Primaria y Hospitalaria.
Motivo de la consulta
Dolores en antebrazos y manos.
Historia Clínica
Antecedentes personales: Hipertensión arterial de 2 años de evolución, lumbalgias mecánicas, apendicectomizada. Pirosis y reflujo gastroesofágico. Tratamiento: losartan. Anamnesis: Mujer de 58 años que consulta por dolores musculares en antebrazos y manos, con parestesias ocasionales de unas 2 semanas de evolución, con síntomas más intensos en miembro superior izquierdo. Trabajadora de limpieza.  
Enfoque individual
Exploración física: Aumento de tamaño de lóbulo tiroideo derecho con dudoso nódulo desplazable 1-2 cm. Pruebas complementarias: En estudio radiológico de miembro superior sin alteraciones. En analítica inicial calcio 11.2 mg/dl, TSH 0.01 y VSG 17. Se confirma hipercalcemia en nueva analítica (Ca10.8 mg/dl), con TSH 0.01, T3L 4.21 y PTH 112.1. Se deriva a endocrinología para completar estudio. Solicitándose ecografía apreciándose bocio multinodular con 3 nódulos, en lóbulo derecho dos nódulos siendo el craneal hipoecoico y con calcificaciones, con alta sospecha de malignidad, al que se realiza PAAF que muestra atípia de significado incierto (T3). La gammagrafía detecta dudoso nodulo frío en polo superior de lóbulo derecho sobre bocio difuso. Otra nueva analítica confirma hiperparatiroidismo primario con déficit de vitamina D asociado. Los valores de calciuria son muy elevados. Se solicitan calcitonina, catecolaminas en orina de 24 h y gammagrafía de paratiroides (Tc 99 MIBI)-SPECT-TC de paratiroides.
Enfoque familiar y comunitario
Viuda desde hace un año, vive con sus dos hijos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Bocio multinodular pretóxico. Hiperparatiroidismo primario. Carcinoma papilar de riesgo intermedio (T3NxMx). Diagnóstico diferencial de una hipercalcemia incluye hiperparatiroidismo primario (como causa más frecuente), tratamiento con litio, hipercalcemia hipocalciurica familiar, enfermedades malignas, aumento del recambio óseo, intoxicación por vitamina D, sarcoidosis y enfermedades granulomatosas, Addison e insuficiencia renal, intoxicación por aluminio, etc.
Tratamiento, planes de actuación.
Se interviene de tiroidectomía total y paratiroidectomía superior derecha. Se pauta con levotirosina.
Evolución
Se normaliza la calcemia, pendiente de medicina nuclear para tratamiento ablativo de restos con Thyrogen y rastreo posterior para identificar posibles adenopatías.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El estudio de síntomas inespecíficos llevo a la detección de una hipercalcemia, que siempre debe comprobarse y estudiarse desde Atención Primaria inicialmente con determinación de PTH y estudios complementarios, por ser un síntoma guía de numerosas patologías.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Thyroid carcinoma, Cancer, myalgia