Astenia en adolescente

Ámbito del caso
Atención primaria, atención hospitalaria, atención multidisciplinar.
Motivo de la consulta
Acude en varias ocasiones a la consulta por astenia y cansancio, con pérdida de peso, pérdida de cabello abundante y artralgias en muñecas y rodillas. Tras analítica general se diagnostica de Hipotiroidismo subclínico y se inicia tratamiento con L-tiroxina. Al mes acude a la consulta por persistencia de los síntomas, una lesión en paladar no dolorosa y exantema facial que relaciona con un balonazo previo y refiere haber tratado con diversas cremas sin efecto.
Historia Clínica
Mujer de 14 años. No RAMs. En 2013: hematomas espontáneos con plaquetopenia diagnosticado de posible trombopenia secundaria a viriasis, con normalización posterior.
Enfoque individual
Exploración Buen estado general, bien hidratada y perfundida. Se observa un eritema facial en alas de mariposa. Cavidad oral: Afta en paladar duro de unos 2x1.5cm. Exploración cervical: No se palpan bocio ni adenopatías valorables. ACR: rítmico a buena frecuencia. Sin soplos. Buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando depresible no doloroso. Sin masas ni megalias. MMII: No livedo reticularis. Sin edemas. Pulsos conservados. Dolor a la movilización de carpos, tobillos y rodillas. Pruebas complementarias Analítica: Hb 10,8g/dl, VCM 86.6 fL, ferritina 162ng/ml, leucocitos 4.450, plaquetas 155.000. TSH: 6,9, T4: 1,26. ANAs positivos a título 1/640, Ac anti-DNA negativos, Ac anti-Sm positivos, Ac anti-RNP positivos, Ac anti-beta2-GP1 positivos, Anticardiolipinas negativas.
Enfoque familiar y comunitario
La familia busca apoyo en La Asociación de Lupus. Su madre acude a nuestra consulta preocupada por el estado anímico de la paciente, adolescente que sufre grandes cambios físicos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Lupus eritematoso sistémico (LES) Anemia de trastornos crónicos
Tratamiento, planes de actuación.
AINE+ corticoides en dosis bajas + Hidroxicloroquina + protección solar.
Evolución
Ingresó por una miopericarditis lúpica por la que se aumentó la dosis de esteroides. En diversas ocasiones la paciente adolescente acude a la consulta muy afectada por su estado físico: ganancia de peso con facies cushingoide, livedo reticularis y signo de Raynaud.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El LES es una enfermedad con diversos síntomas y complicaciones que necesita de una atención integral y multidisciplinar. Es importante el seguimiento conjunto entre Atención primaria y otras especialidades médicas. En el caso del adolescente necesita de una atención más cercana y continuada pues está sometido a cambios importantes a nivel corporal, psicológico y social.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))