Doctor, me siento cansada..

Ámbito del caso
Atención primaria- Centro de Salud y Hospital Consultas
Motivo de la consulta
Astenia
Historia Clínica
Paciente de 55 años que acude por astenia y malestar general
Enfoque individual
Antecedentes personales: No alergias, no hábitos tóxicos, Artritis Reumatoide sin tratamiento actual, Hipertension arterial en tratamiento. Anamnesis: Paciente de 55 años que consulta por astenia y malestar general desde hace dos semanas. Explicación física: Consciente y orientada en tiempo y espacio. Leve palidez cutánea y sequedad de mucosas. Abdomen blando y depresible sin signos de irritación peritoneal ni palpación de masas o megalias. A la exploración de miembro superior observamos dificultad en elevación de brazo izquierdo, movilidad y sensibilidad conservadas, exploramos axila y cuello sin alteraciones. Analítica: Hb 9.6 mg/dl, VCM 105. Ante los hallazgos se pide segunda analítica con anticuerpos anti factor intrínseco (positivos) y Vitamina B12 130 pg/dl. Se pauta tratamiento con vitamina B12 . A las tres semanas, vuelve a consultar por dificultad a la marcha y debilidad en brazo izquierdo. Ademas refiere cefalea de origen diurno y que cesa a lo largo del día sin toma de medicamentos. Exploración neurólogica: se confirma pérdida de sensibilidad en miembro superior izquierdo, déficit a la movilidad activa, no déficit a la movilidad pasiva, fuerza 3/5. Marcha atáxica con Romberg dudosamente positivo, marcha en tándem negativa. Reflejos osteotendinosos conservados, pupilas normorreactivas a la luz. Se realiza radiografía cervical: sin alteracione Control analítico:Hb 10.4 mg/ dl, cobalamina 160 pg/ml. Ante los signos y síntomas descritos, en proceso de recuperación​ de niveles de hemoglobina y cobalamina se remite a Neurología y se realiza resonancia magnética: Glioblastoma parietooccipital izquierdo.
Enfoque familiar y comunitario
Buena relación de pareja y familiar
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnóstico diferencial: Ataxia por déficit de B12 Esclerosis múltiple​ Neoplasia Cerebelitis Juicio clínico: Anemia megaloblástica-Anemia perniciosa Hipertensión arterial Artritis Reumatoide Glioblastoma parietooccipital izquierdo
Tratamiento, planes de actuación.
Radioterapia
Evolución
Se encuentra realizando tratamiento
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Es importante una buena exploración física, no centrándonos solo en el síntoma por el que el paciente consulta. En este caso la afectación nerviosa podría haberse atribuido a la anemia perniciosa que presentaba la paciente, y aunque ésta estaba recuperándose haberle realizado nuevamente la exploración e indagar en la aparición de nueva sintomatología fue relevante para pedir una interconsulta con Neurología.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Anemia Glioblastoma Ataxia