Itu como principal causante de deterioro del estado general en paciente anciano

Ámbito del caso
Atención primaria
Motivo de la consulta
Deterioro del estado general
Historia Clínica
Paciente de 86 años que acude a la consulta con sus hijos refiriendo deterioro del estado general de 2 días de evolución. Lo encuentran dormido, con astenia, anorexia. Han notado aumento de diuresis con mal olor. El paciente se encuentra consciente aunque adormilado, aun asi no refiere dolor ni molestias. No fiebre termometrada. No otra sintomatología. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Diabético tipo 2. Hipertenso. Dislipémico. ACVA en 2013 sin secuelas. Hernia umbilical intervenida. Tratamiento habitual: metformina 850mg 1/24h, simvastatina 20mg 1/24h, enalapril 5mg 1/24h, AAS 100mg 1/24h. A la exploración afebril, rítmico sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Molestias ligeras a la palpación de hipogastrio. Piernas edematosas sin fóvea con signos de insuficiencia venosa crónica. Exploración neurológica normal. Se realiza una tira reactiva: leucocitos ++, nitritos ++, sangre +
Enfoque individual
El paciente es parcialmente dependiente para las actividades básicas. Se viste y come solo aunque precisa ayuda con algunas tareas. Vida activa. Desde hace 2 días vida cama-sillón.
Enfoque familiar y comunitario
Buen soporte familiar. Vive con una de sus hijas
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Infección urinaria. Podemos pensar ante este caso en: deshidratación, ACVA, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticcas...
Tratamiento, planes de actuación.
Se pauta cefuroxima 500mg 1 comprimido cada 12 horas durante una semana. Se solicita cultivo de orina previo a comenzar la pauta antibiótica y sistemático de orina. Se cita al paciente en nuestra consulta en unos 5 días para ver resultados y comprobar la evolución.
Evolución
El paciente volvió a la consulta a los 5 días del comienzo del tratamiento completamente sintomático. Con buen estado general, menos astenia. En el sistemático de orina: hematíes 150, nitritos positivos y leucocitos 500. Lo que junto a la mejoría clínica confirma la sospecha inicial de la infección de orina.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Las infecciones del tracto urinario en pacientes ancianos es uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta cuando hay deterioro del estado general repentino sin otra causa que lo justifique.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Infección, orina, anciano