A propÓsito de un caso: hematoma subdural.

�mbito del caso
Servicio Urgencias.
Motivo de la consulta
Afasia y desconexión del medio.
Historia Clínica
Paciente mujer de 70 años que hace 10 días había sufrido un accidente de tráfico. Sufrió policontusiones pero no hubo trauma craneal ni pérdida de conocimiento. A los días , la hermana llama a urgencias comunicando que presenta dificultad para expresarse y debilidad en hemicuerpo derecho. Se activa al DCCU quienes trasladan de inmediato a la paciente al hospital.
Enfoque individual
Antecedentes personales: No reacciones medicamentosas conocidas. Enfermedades: Fibrilación auricular crónica, Insuficiencia cardíaca, Diabetes Mellitus. Tratamiento: digoxina, diltiazem, valsartán, torasemida, sintrom y metformina. No intervenciones quirúrgicas. Exploración: Paciente consciente, confusa. Escala Cincinnati: brazo derecho anormal, alteración del habla anormal.Escala NIHSS: 7.Glasgow: 8.ECG: fibrilación auricular. TAC cráneo: hemorragia subdural con sangre en diferentes estadios evolutivos, localizándose el componente hemático agudo fundamentalmente a nivel parietooccipital derecho. Analítica: Coagulación: INR: 8,2, resto sin hallazgos relevantes. Se interconsulta con Neurocirugía que descartan intervención quirúrgica. Se inicia manejo conservador.
Enfoque familiar y comunitario
Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Viuda y sin hijos. Vive sola. Buen apoyo familiar, sobre todo de su hermana. Barrio nivel socio-cultural medio.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: hemorragia subdural. Diagnóstico diferencial: masas cerebrales, enfermedades degenerativas del SNC, enfermedades metabólicas o tóxicas. Identificación de problemas: Un hematoma subdural en un inicio puede no ser inmediatamente aparente, más cuando la clínica no es clara. El reconocimiento precoz es importante ya que es potencialmente tratable y reversible. Suele manifestarse con cefaleas, disminución del nivel de conciencia, déficit moto y/o sensitivo, etc. Las causas más frecuentes lo constituyen los traumatismos, el tratamiento anticoagulante y las malformaciones vasculares.
Tratamiento, planes de actuación.
Tratamiento: monitorización y control de constantes, control de síntomas, corrección anticoagulación. Planes de actuación: seguimiento por Neurocirugía y por el médico de familia.
Evolución
Se ingresa en Neurocirugía presentando una evolución favorable. Revisión al mes por Neurocirugía: asintomática, sin secuelas. TAC control: desaparición prácticamente en su totalidad las colecciones subdurales. Seguimiento por el médico de familia controlando los factores de riesgo cardiovascular.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Es importante la identificación precoz ya que es una patología tiempo-dependiente. Posteriormente al evento es labor del médico de familia el seguimiento, apoyo y ayuda a la adaptación del paciente de nuevo a su vida diaria.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Accidente cerebrovascular, Hemorragia cerebral, Hematoma subdural