De la consulta al hospital, ¿tan grave es?

�mbito del caso
Atención Primaria y Medicina interna
Motivo de la consulta
Recogida analítica de control
Historia Clínica
Varón de 73 años que acude a nuestra consulta para recoger analítica de control, que se le realiza cada 6 meses.
Enfoque individual
- Antecedentes Personales: • Profesión: minero • No RAMC • Hábitos tóxicos: no bebedor, exfumador de 3 años • FRCV: HTA con FEVI normal en tratamiento con ramipril y atenolol, DM tipo II en tratamiento con insulina y ADO, DL en tratamiento con rosuvastatina • Cardiopatía isquémica: SCASEST • Bloqueo AV de 2º grado tipo 1 • HBP • Hipotiroidismo en tratamiento con eutirox • Temblor esencial en tratamiento con clonazepam - Anamnesis: paciente que acude a recoger analítica de control, objetivándose una creatinina de 3,63 mg/dl el 10-11-16, previa de Junio en 1,3. Además refiere aumento de disnea habitual desde hace una semana hasta hacerse de mínimos esfuerzos, no dolor torácico, no fiebre, no lesiones cutáneas. No toma medicación nefrotóxica. Derivamos a MI. - Exploración: constantes mantenidas. • ACP: rítmico a buena frecuencia, tonos apagados, no soplos. BMV con discretos crepitantes en base izquierda • Abdomen: depresible, no doloroso • MMII sin edemas ni datos de TVP - Pruebas complementarias: • Analítica: Cr 4,59 mg/dl, Urea 191 mg/dl, Hb 9.0 (en descenso), PCR 3.9 • Proteinograma: ALb 3,7, IgG 1898, IgA 416, IgM 53,40. • Orina 24h: proteinuria 2400 mg • Serología Viral: VHC, VIH negativo • Estudio autoinmunidad: ANCA positivo con patrón MPO 72 • Rx tórax: redistribución hacia vértices con datos de edema intersticial bilateral • Eco renal: riñón izquierdo con discreta ectasia piélica • Biopsia renal: Glomerulonefritis rápidamente progresiva, extracapilar
Enfoque familiar y comunitario
Familia nuclear con dos hijas. Nivel sociocultural medio con buen apoyo social.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
- FRA por vasculitis Poliangeitis Microscópica patrón MPO con afectación renal y pulmonar. - Diagnóstico diferencial con granulomatosis de Wegener
Tratamiento, planes de actuación.
- Metilprednisolona, Ciclofosfamida y plasmaferesis - Revisiones por Nefrología.
Evolución
Deterioro renal progresivo con Cr 5.1, y Hb 7.8, con aumento de su disnea, sin sangrado aparente, se realiza TACAR Tórax con presencia de hemorragia pulmonar asociado a vasculitis. Iniciándose tratamiento endovenosos con ciclofosfamida y bolos de metilprednisolona, tras lo cual inicia mejoría progresiva hasta la fecha de alta
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La importancia de realizar anamnesis detallada, preguntando de manera sistemática y valorando hasta los pequeños síntomas que cuenten los pacientes, porque un síntoma aislado, puede no tener sentido, pero en su conjunto pueden darte la clave.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
- vasculitis, acute renal insufficiency, pliarterite nodosa