“las piedras me ahogan”

Ámbito del caso
Atención Primaria, Servicio de Urgencias y Servicio de Neumología.
Motivo de la consulta
Dolor hemitórax derecho.
Historia Clínica
Anamnesis: Varón de 78 años que consulta por dolor en hemitórax derecho desde hace cinco días, que se ha acompañado de astenia, malestar general y disnea a moderados esfuerzos. El dolor aumenta con los movimientos y con la inspiración, no irradiación ni cortejo vegetativo. Fiebre de tres días de evolución.
Enfoque individual
Antecedentes Personales: No reacción alérgica medicamentosa. Coledocolitiasis recidivante sometida a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Colecistitis aguda litiásica complicada. Hepatopatía crónica. Enfermedad renal crónica. Exploración: Aceptable estado general. Taquipneico en reposo, saturando al 92% sin aporte suplementario. Auscultación cardiopulmonar: taquicardia rítmica. Murmullo vesicular abolido en hemitórax derecho. Abdomen distendido, blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho con hepatomegalia. Edema en miembro inferior derecho. Pruebas Complementarias: Hemograma, bioquímica y coagulación sin alteraciones significativas. Radiografía de Tórax: derrame pleural derecho. Ecografía Tórax: en hemitórax derecho se observa cámara líquida de 20x90x40, mínimo derrame pleural izquierdo. Bioquímica líquido pleural compatible con empiema. Tomografía computarizada (TC) de Tórax y Abdomen: colecciones abdominales abscesificadas con aparente comunicación supradifragmática derecha. Microbiología: en liquido pleural se aisla Streptococcus anginosus y Prevotella spp; en absceso abdominal Proteus mirabilis, Morganella morganii y Streptococcus anginosus.
Enfoque familiar y comunitario
Familia nuclear con dos hijos. Nivel sociocultural medio con buen apoyo social por parte de familiares y amigos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Absceso intraabdominal multibacteriano complicado con empiema secundario en probable relación con coledocolitiasis tratada con CPRE.
Tratamiento, planes de actuación.
Tratamiento: Se inicia antibioterapia con amoxicilina/clavulánico, que posteriormente se cambia a piperacilina/tazobactan y finalmente se desescaló a ceftriaxona + metronidazol. Plan de Actuación: Dada la clínica del paciente y los resultados obtenidos en la radiografía se decide derivar al paciente a su hospital de referencia. En el servicio de urgencias se realiza toracentesis y se cursa ingreso en Neumología, donde se realiza TC Tórax y Abdomen y se procede al drenaje de las colecciones abdominal con ecografía guiada.
Evolución
Actualmente nuestro paciente se encuentra asintomático y no ha vuelto a presentar ninguna otra complicación.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Con este caso queremos resaltar la importancia del diagnóstico diferencial en enfermedades menos prevalentes.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Pleural effusion, Dyspnea, Abdominal abscess.