La importancia del dolor torácico

�mbito del caso
Urgencias hospitalarias
Motivo de la consulta
Dolor torácico, disnea
Historia Clínica
Varón de 63 años, sin alergias medicamentosas. Antecedentes personales: diabetes, hipertensión, dislipemia, infarto de miocardio en 2006. Cardiopatía isquémica avanzada con disfunción ventricular moderada. Exfumador. Tratamiento habitual: adiro, carvedilol, enalapril, amlodipino, uniket, lantus, lysumia, metformina, ezetimiba, atorvastatina, omeprazol. Anamnesis: Refiere dolor centrotorácico opresivo, intermitente, autolimitado, desde hace 4 días, que aparece tanto en reposo como con esfuerzo. Asocia aumento progresivo de su disnea habitual. No consultó por ello. Hoy acude porque desde hace 6 horas, estando en reposo, presenta dolor centrotorácico opresivo, intenso, constante y se acompaña de aumento de disnea, sudoración, náuseas y palidez. Se ha tomado dos vernies sublinguales sin mejoría por lo que acude a urgencias. Exploración: Mal estado general, taquipneico con habla entrecortada. Tiraje abdominal, palidez mucocutánea. Tensión arterial 88/61mmHg, saturación oxígeno 88%. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, a 100lpm. Hipoventilación global, sibilantes dispersos. Edemas en miembros inferiores con fóvea hasta rodillas. Dada la situación de gravedad/inestabilidad pasa a sala de críticos.
Enfoque individual
Pruebas complementarias: Electrocardiograma: bloqueo de rama izquierda (no descrito previamente). Radiografía tórax: cardiomegalia, infiltrado intesticio-alveolar bilateral compatible con edema agudo de pulmón. Analítica: creatinina 1.35. Hemoglobina 10.8, leucocitos 16220 (neutrófilos 85.60%). Gasometría venosa: pH 7.339, pCO2 41.7, HCO3 22. Troponinas 0.442.
Enfoque familiar y comunitario
Vive con su esposa. Familia normofuncionante.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Síndrome coronario agudo. Edema agudo de pulmón. Shock cardiogénico.
Tratamiento, planes de actuación.
Ingreso en UCI. Se pauta mórfico, oxígeno, antiagregantes. Se inicia ventilación mecánica no invasiva con CPAP.
Evolución
En UCI persiste hipotenso, taquicárdico, anúrico, con disnea y dolor torácico. Se coge vía central, se pautan drogas vasoactivas y furosemida. Dada la persistencia de dolor torácico y en ECG bloqueo de rama izquierda no conocido, se decide fibrinólisis (además de tratamiento antiagregante y anticoagulante). Se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Pese a medidas adoptadas se produce éxitus.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Este caso nos hace reflexionar sobre la importancia de reconocer síntomas y signos de gravedad (disnea, taquipnea, hipotensión, saturación baja) para priorizar una actuación urgente y convertirla en crítica, para instaurar tratamiento rápidamente. Nunca olvidar que un bloqueo de rama izquierdo no conocido con clínica de dolor torácico es un síndrome coronario agudo mientras no se demuestre lo contrario.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Chest pain, sweating, dyspnea