Avisos que engaÑan

�mbito del caso
Atención Primaria y Urgencias
Motivo de la consulta
Aviso domiciliario, por gonalgia mecánica.
Historia Clínica
Mujer de 73 años que presenta ictericia
Enfoque individual
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Hipertensión arterial. Poliartrosis. Anamnesis: Mujer de 71 años, pone aviso domicilario por gonalgia mecánica. A nuestra llegada objetivamos que la paciente presenta ictericia evidente. Preguntamos acerca de la sintomotogía. Se inició hace una semana y se acompaña de discreta molestia en epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho, sin fiebre. Exploración: Buen estado general. Eupneica. Hemodinámicamente estable. Ictericia de piel y mucosas. Abdomen muy globuloso, blando y depresible. Sin masas ni megalias. Murphy negativo, blumberg negativo. Ruidos hidroaéreos conservados. No existen datos de irritación peritoneal. Evolución y seguimiento del caso: Se deriva a Hospital de referencia para valoración analítica urgente. Pruebas complementarias: *Analítica: - Hemograma: leucocitosis 15000 con neutrofilia 83.4%. - Coagulación: Tiempo de Protrombina (TP) 25.2s, INR 1.95, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA) 43.2 - Bioquímica: Bilirrubina Total (BbT) 10.6, Bilirrubina directa (Bb d) 8.93, Lactato deshidrogenasa (LDH) 198 U/L, Alanina aminotransferasa(GPT) 72 U/L. *Elemental orina: nitritos positivos, Bb elevada. * Ecografía abdominal: Dilatación significativa de la vía biliar intrahepática, imagen ecogénica con sombra acústica posible síndrome de Mirizzi. * TAC abdomen: Colangiocarcinoma intrahepático.
Enfoque familiar y comunitario
Familia normofuncional con importante red de apoyo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Colangiocarcinoma. Diagnósticos diferenciales: Litiasis biliar, carcinoma de vesícula biliar, síndrome de Mirizzi, metástasis biliares.
Tratamiento, planes de actuación.
Se deriva a oncología y cirugía hepatobiliar. Se realiza colangiografía transparietohepática (CTPH) y se colocan dos prótesis endobiliares, disminuyendo progresivamente la ictericia. Tras ser valorado por cirugía hepatobiliar, considerado el tumor como irresecable.
Evolución
La paciente tras conocer el pronóstico y extensión de la enfermedad decide no recibir tratamiento con quimioterapia. Actualmente en seguimiento por su Médico de Atención Primaria.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El caso nos hace pensar en lo importante de ver físicamente al paciente. Si hubiéramos ajustado por teléfono la analgesia por la gonartrosis que padece, no hubiésemos evidenciado la ictericia. Solventar problemas o cuestiones por teléfono puede agilizar la consulta pero también implica en ocasiones no atender síntomas que el paciente puede menospreciar. También destacar el constante estudio del médico de familia, repasando síndromes menos frecuentes como el de Mirizzi.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
ictericia, family practice, cholangiocarcinoma