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�mbito del caso
Mixto, Atención Primaria y Medicina Interna.
Motivo de la consulta
Inflamación de miembro inferior izquierdo de 3 días de evolución y disnea brusca la noche anterior.
Historia Clínica
Refería haber comenzado con inflamación de la pierna izquierda, muy caliente y que notó la noche anterior dificultad respiratoria de forma brusca que no le dejaba estar acostada.
Enfoque individual
- ANTECEDENTES PERSONALES: Mujer de 74 años, no alergias medicamentosas, cáncer ductal infiltrante de mama derecha, actualmente en tratamiento quimioterápico (4º ciclo). - ANAMNESIS: Refiere dolor en miembro inferior izquierdo con inflamación y tumefacción desde hacía 3 días, además de disnea a moderados esfuerzos e intolerancia al decúbito desde la noche anterior. No síntomas añadidos. - EXPORACIÓN: BEG, taquipneica. AC: normal. AR: murmullo vesicular disminuido, sibilantes y roncus generalizados. Extremidades: pulsos simétricos, aumento del diámetro y empastamiento en pierna izquierda, no cambios de temperatura, Homans negativo. - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica: Dímero D: 11100, gasometría: Alcalosis respiratoria, hipoxemia. ECG: ritmo sinusal 80lpm, patrón SIQIIITIII. RX Tórax: Normal. Ecografía Doppler en consulta: Signos de Trombosis Venosa Profunda en tercio distal de la vena femoral superficial y poplítea. Escala Wells: Probabilidad clínica elevada (7puntos).
Enfoque familiar y comunitario
Viuda, vive con su hija con la que mantiene una buena relación y se ayudan mutuamente, nivel sociocultural medio-bajo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Tromboembolismo Pulmonar, Trombosis venosa profunda. Diagnóstico diferencial: Insuficiencia cardíaca congestiva, taponamiento pericárdico… Problemas: Dificultad para explicar el diagnóstico y su situación clínica, debido a sus antecedentes y nivel sociocultural.
Tratamiento, planes de actuación.
Se comunica telefónicamente con Medicina Interna para ingreso hospitalario. Se realiza angio-TAC y arteriografía, confirmándose tromboembolismo pulmonar. Tratamiento: Enoxaparina dosis miligramo/kilogramo de peso cada 12 horas.
Evolución
Satisfactoria. Alta y seguimiento estrecho en consulta.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Es importante en Atención Primaria conocer el día a día de los distintos tipos de cáncer así como su tratamiento, ya que hay un aumento de riesgo de trombosis. El tromboembolismo pulmonar es una complicación muy grave de la trombosis venosa profunda. La importancia de valorar la probabilidad clínica con escalas en estos casos, ya que de ello dependerá en gran parte nuestra actuación a seguir.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Quimioterapia; Trombosis; Tromboembolismo