Síndrome tusígeno en varon joven, a propósito de un caso.

�mbito del caso
Atención primaria. Urgencias hospitalarias.
Motivo de la consulta
Tos de meses de evolución.
Historia Clínica
Varón de 28 años de edad con los siguientes antecedentes personales de interés: - No RAM conocidas. - Niega hábitos tóxicos. - Pleuroneumonía en la infancia que requirió ingreso hospitalario. - Niega otros antecedentes medico quirúrgicos de interes. - Tratamiento domiciliario no realiza. Motivo de consulta: Acude por presentar, desde hace al menos 6 meses, tos irritativa, intermitente, con episodios febriles aislados y autolimitados, último constatado en Febrero de 38.5º. Disnea progresiva en los últimos 7 dias. En el día de hoy refiere dolor costal derecho, de características pleuríticas, asociado a episodio vasovagal con pérdida del tono postural, perdida de conciencia de segundos de duración y recuperación posterior. No síndrome constitucional. Tratamiento antibiótico empírico en varias ocasiones, último hace 15 días. Exploración física: Beg, COC, normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo. TA 120/60 Frecuencia cardíaca: 80lpm. Afebril. Saturación basal 97%. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, puros, sin soplos. Auscultación pulmonar: Hipofonesis en hemitórax derecho con crepitantes en la base del mismo. Abdomen anodino. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias: - Analítica: a destacar PCR 50. Leucocitos 19810 ( Neutrófilos 88%). Resto dentro de la normalidad. - Radiografía de Tórax: Derrame pleural derecho. - TAC Tórax: Moderado derrame pleural con empiema en pulmón derecho. Lesión nodular en íntimo contacto con la colección descrita. Se contacta con Neumología de hospital de referencia y se deriva para ingreso y estudio.
Enfoque individual
Paciente con vida activa.
Enfoque familiar y comunitario
Soltero, trabaja como administrativo y monitor infantil. Vive sólo. Buen nivel socioeconómico. Natural de Badajoz, pero vive en San Fernando.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Neumonía derecha con empiema paraneumónico. Diagnóstico diferencial: Neumotórax, CVA.
Tratamiento, planes de actuación.
Se coloca tubo de drenaje, se analiza el líquido pleural y se administra antibioterapia de amplio espectro.
Evolución
El paciente evoluciona de forma favorable, drenando 500cc de líquido seroso oscuro. Existe mejoría analítica y radiográfica, por lo que se procede al alta con tratamiento antibiótico y revisión por parte de Neumología de forma periódica. Revisiones a posteriori dentro de la normalidad.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destacar la importancia del manejo multidisciplinar de los pacientes, insistir en la necesidad de una historia clinica y anamnesis correcta, así como la realización de pruebas complementarias específicas.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
cough, fever, costal pain.