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�mbito del caso
Atención Primaria y Urgencias
Motivo de la consulta
Dolor lumbar y en mmii (miembro inferior) derecho de seis meses de evolución
Historia Clínica
Mujer de 73 años, consulta por presentar dolor alternante en región dorsolumbar irradiado a mmii derecho. Lo focaliza en zona lumbar y en cara anterior del muslo.
Enfoque individual
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Hipertensión arterial. Graves Basedow. Anamnesis: Ha consultado varias veces por este motivo y ha sido valorada por traumatología con los diagnósticos de cruralgia y lumbalgia. Exploración: No apofisalgias. La flexión ventral y dorsal, lateralización derecha e izquierda son dolorosas. Lassegue y brazard negativos. Fuerza 5 /5, reflejos y sensibilidad en mmii simétricos. Dolor a la palpación en región distal del fémur derecho. No aumento de temperatura ni de eritema. Evolución y seguimiento del caso: Volvemos a interrogar a la paciente y nos define el dolor como alternante e intenso, que llega a despertarle por la noche, focalizado en la cara anterior del muslo derecho. Comenta también pérdida de peso, que podría relacionarse con hipertiroidismo que padece. Ante la clínica y anamnesis solicitamos radiografía (Rx) fémur. Pruebas complementarias: * Rx fémur: Imagen quística que impresiona de lítica en diáfisis femoral con bordes en sacabocados que afecta a la cortical.
Enfoque familiar y comunitario
Familia nuclear en la etapa III (final de la extensión), fase centrípeta del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Carcinoma no microcítico de pulmón (CNMP) estadío IV. Diagnósticos diferenciales: Osteosarcoma, quiste óseo, Osteoma osteoide, Sarcoma de Ewing, mieloma múltiple.
Tratamiento, planes de actuación.
Se deriva a medicina interna para estudio. Se realiza TAC Tórax – abdomen y mmmii: Masa pulmonar en lóbulo medio de pulmón derecho, con afectación adenopática hiliar y metastásica ósea en fémur derecho y vertebral múltiple. Antígenos C.A.19.9 y C.A. 125 elevados.
Evolución
Tratamiento dirigido con crizotinib y radioterapia. Actualmente en tratamiento con cuidados paliativos.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La importancia de realizar una buena anamnesis, las características del dolor y síntomas constitucionales nos ayuda a llegar al diagnóstico. Así como llevar a cabo una exploración exhaustiva, valorando siempre los síntomas de alarma que puedan aparecer. En nuestro caso el dolor con simplemente palpar la cara anterior del muslo.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Femoral fractures, lung neoplasms, physical examination