Aficionado al ciclismo con mucorrea de meses de evolución.

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivo de la consulta
Varón de 49 años que acude a consulta por mucorrea de meses de evolución.
Historia Clínica
Anamnesis: paciente que acude a consulta por presentar mucorrea de meses de evolución, refiere que al principio era una pequeña mancha ocasional pero en los últimos meses presenta secreción abundante y tras las deposiciones siente como se le sale un “bultito” que tiene que reintroducir manualmente. No refiere pérdida de peso ni sangrado. En consulta se realiza tacto rectal objetivando lesión rectal lisa y abundante secreción de moco limpio sin restos de hemo. Se deriva preferente al digestivo que solicita colonoscopia preferente. Exploración: Tacto rectal: lesión rectal lisa y abundante secreción de moco limpio sin restos de hemo. P. Complementarias: Colonoscopia: a 2 cm del margen anal una lesión polipoidea, polilobulada, con base amplia, de al menos 4 cm de diámetro, de aspecto morulado y con mucosidad en su superficie. Realizan su resección completa. Histología: fragmentos de adenoma tubulovelloso (displasia moderada. Analítica con marcadores tumorales negativos. Colonoscopia control: revisión a los 3 meses, donde se observa la cicatriz, sin signos de recidiva ni otras anomalías en la mucosa.
Enfoque individual
Antecedentes personales: No alergias a medicamentos conocidos. No enfermedades relevantes. Intervenido de apendicitis y menisco. No Antecedentes familiares de cáncer de colon. Primera vez que acude a consulta en años.
Enfoque familiar y comunitario
Casado con 2 hijos, profesion ganadero. Aficionado al ciclismo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnostico: Lesion polipoidea rectal (adenoma tubulovelloso con displasia moderada). Diagnostico diferencial: Hemorroides internas, pólipo rectal, cáncer recto. Identificacion de problemas: La resección endoscópica de pólipos adenomatosos de colon disminuye la incidencia de cáncer colorrectal.
Tratamiento, planes de actuación.
Derivar a digestivo para estudio y posterior realización de polipectomía. Continuar seguimiento endoscópico para la prevención de recidivas y prevención de CCR.
Evolución
Tras la resección del pólipo paciente completamente asintomático. Debe de seguir revisiones endoscópicas periódicas.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destacamos la importancia del tacto rectal en los pacientes con sintomatología rectal puesto que permite un diagnostico precoz de lesiones potencialmente graves. Gracias al tacto rectal conseguimos que la lesión no progresara a más. Debemos tener en cuenta la necesidad de seguimiento y derivar regularmente a digestivo con la periodicidad indicada.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
POLIPOS RECTO, RECTORRAGIA, MUCORREA