Parálisis del iii par craneal completa como forma de presentación de hemorragia subaracnoidea.

Ámbito del caso
Mixto. Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias.
Motivo de la consulta
Cefalea, vómitos, midriasis arreactiva y ptosis palpebral de ojo derecho.
Historia Clínica
Paciente que consulta en reiteradas ocasiones en los servicios de urgencias de atención primaria y hospitalaria por cefalea sin signos de alarma y, varias semanas después, por cefalea asociada a parálisis del III par craneal (pc) completa.
Enfoque individual
Mujer de 36 años con antecedentes personales de cefalea tensional y aborto espontáneo. Anamnesis: Varias asistencias a urgencias por cefalea y vómitos en un periodo de 4 semanas. En la última asistencia, asocia midriasis arreactiva y ptosis palpebral derecha. Exploración: Buen estado general. Hemodinámicamente estable. Glasgow 15/15. Parálisis del III pc derecho "completa" (midriasis arreactiva, ptosis palpebral y parálisis de músculos oculomotores). Resto de exploración neurológica normal. Pruebas complementarias: TAC Craneal: Aneurisma de 13 mm en seno cavernoso derecho. Hemorragia extraaxial subaracnoidea en Cisura de Silvio. AngioTAC: Aneurisma de arteria comunicante posterior derecha.
Enfoque familiar y comunitario
Vive con su pareja. No tiene hijos. Nivel socio-cultural y económico medio.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Paralisis III par craneal derecho completa por hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). Diagnóstico diferencial de parálisis III pc: - Causas isquémicas (Diabetes y Vasculitis). - Causas compresivas (Aneurisma y Herniación uncal). Identificación de complicaciones de HSA: - Resangrado. - Vasoespasmo.
Tratamiento, planes de actuación.
Reposo. Cabecero incorporado. Evitar estreñimiento. Ambiente tranquilo y con poca iluminación. Evitar fluctuaciones de tensión arterial. Analgésicos. Antieméticos. Nimodipino. Tratamiento etiológico: Tratamiento endovascular (Embolización aneurismática).
Evolución
Tras embolización del aneurisma, desaparecen la cefalea y los vómitos, comienza addución y supraversión con ojo derecho aunque persiste midriasis arreactiva y ptosis palpebral ipsilateral.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
- Aunque las cefaleas son el primer motivo de consulta neurológica en Atención Primaria y uno de los síntomas más prevalentes en los servicios de urgencias, sólo el 1% de las mismas se deben a hemorragias subaracnoideas (HSA). - La HSA es una emergencia médica y su pronóstico depende de la situación clínica inicial. Por ello, es esencial una anamnesis completa y una exploración física detallada identificando los signos de alarma para la realización de pruebas complementarias que nos conduzcan a un diagnóstico y tratamiento precoz de la misma. - La parálisis del III pc "completa", orienta a una causa compresiva por afectación de las fibras parasimpáticas que inervan a la pupila.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
- subarachnoid hemorrhage - total third-nerve palsy - aneurysm