Paciente de 94 años institucionalizada, comenta por anorexia y cansancio.

Ámbito del caso
Tratamiento paliativo.
Motivo de la consulta
Anorexia y cansancio.
Historia Clínica
Mujer 94 años, institucionalizada y dependiente para las actividades de la vida diaria, DM 2, HTA. No alergias a medicamentos conocidos. ANAMNESIS: Consulta por cansancio de meses de evolución y anorexia en la última semana. EXPLORACION: Tensión Arterial : TAS 92 TAD 64. Temperatura 36,6. FC 95 lpm, Saturación O2 96 %, REG, consciente y orientada, colaboradora, palidez mucocutánea y deshidratación leve de piel y mucosa oral con intenso muguet. Estado neurológico normal. Tos seca sin afectación respiratoria. ACR: rítmica sin soplos. MVC. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias, ruidos conservados. MMII: no edemas ni signos de TVP. P. COMPLEMENTARIAS: Ante la estabilidad hemodinámica y situación basal se realizan en centro de salud de manera preferente. Analítica: Hematología: 18.000 leucocitos con 90 % neutrófilos. Hemoglobina 8,7, Hematocrito 27% , Hematies 3,08 x 10,6. Bioquímica: glucosa 184, urea 74, creatinina 1,3, PCR 6. Radiografía tórax: Patrón en suelta de globos con mínimo pinzamiento de senos.
Enfoque individual
La paciente tiene 94 años y el tratamiento valorando su edad y su estado deberIa de ser el más inocuo posible.
Enfoque familiar y comunitario
La paciente esta institucionalizada por motivos familiares por lo que los mismos no tienen tiempo para el cuidado de su familiar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: : Infección respiratoria, muguet oral y probables metástasis pulmonares sin diagnóstico de tumor primario. De anemia por procesos crónicos: trastornos autoinmunes ( Crohn, Artritis Reumatoide,...), cáncer, enfermedad renal crónica, infecciones prolongadas.
Tratamiento, planes de actuación.
Tratamos con amoxicilina, paracetamol y miconazol asociando un complejo multivitamínico y potenciando la hidratación oral con lo que mejoró la sintomatología.
Evolución
Dada la edad de la paciente y su situación basal explicamos a la familia la probable lesión metastásica pulmonar con tumor primario desconocido y los no beneficios de estudio para diagnóstico ( actualmente no da síntomas y no sería susceptible de tratamiento curativo).
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Acordamos seguimiento domiciliario y tratamiento paliativo de los síntomas que fuesen apareciendo desde AP.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
radiography, metastasis, tumors