Doctor he venido por unas manchas y me manda al hospital de urgencia.

Ámbito del caso
Atención Primaria y Urgencias.
Motivo de la consulta
Lesiones cutáneas.
Historia Clínica
Paciente de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome depresivo. Acude hace dos días al servicio de Urgencias por cuadro de disnea a moderados esfuerzos de tres semanas de evolución, no dolor torácico, no palpitaciones, niega ortopnea, refiere buena diuresis y aumento del diámetro de extremidades inferiores. Dada de alta con juicio clínico de insuficiencia cardíaca aguda y tratamiento con furosemida. Acude al día siguiente a nuestra consulta, por una erupción cutánea inespecífica, se objetiva a la auscultación cardíaca una bradicardia y en el electrocardiograma puede verse un ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado, con QRS estrecho a 45lpm, por lo que se deriva a Urgencias, aunque la mujer lo rechaza.
Enfoque individual
Consciente, orientada y colaboradora, TA 145/90. Frecuencia cardíaca 50lpm. Auscultación cardiopulmonar: bradicardia, tonos rítmicos, sin soplos, roncus bibasales. Miembros inferiores: edemas perimaleolares con fóvea. Analítica de sangre: sin alteraciones significativas. Radiografía de tórax: leve derrame bilateral de predominio izquierdo.
Enfoque familiar y comunitario
La mujer vivía con su hijo, dependiente, por lo que se negaba a ir a Urgencias, dejándolo solo, tras explicarle su situación pactamos con ella que acudiera un familiar y ella pudiera ir, pero que no lo demorase.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Bloqueo AV de tercer grado. El diagnóstico diferencial de las bradicardias sinusales debe hacerse con el paro sinusal, el ritmo de escape, con la disfunción del nodo sinusal o enfermedad del seno, con la toma de determinados medicamentos (betabloqueantes, opiáceos...) o con los bloqueos auriculoventriculares, que pueden clasificarse en varios subtipos. En pacientes sanos puede deberse a una respuesta adaptativa.
Tratamiento, planes de actuación.
Colocación de marcapasos.
Evolución
Las lesiones desaparecieron, debiéndose probablemente a la toma de furosemida. Tras la colocación de marcapasos la mujer mejoró del fallo cardíaco y fue dada de alta con revisiones periódicas por Cardiología.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
En este caso la coincidencia de la simultaneidad de varios cuadros clínicos nos facilitó el diagnóstico posterior, del cual la paciente no había dado clínica ninguna. En una consulta no hay que olvidarse de la exploración completa al paciente,
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Dyspnea, Bradycardia, Pacemaker artificial,