No todo son pruebas complementarias. la importancia de una buena historia clÍnica

Ámbito del caso
MIXTO
Motivo de la consulta
Poliartralgias atraumáticas refractarias a analgésicos.
Historia Clínica
AP: No AMC, no hábitos tóxicos, DM tipo I. Trastorno adaptativo en la infancia. Ingreso en Psiquiatría por ideación autolítica. Padre fallecido recientemente por Cáncer Pulmonar. Anamnesis: varón de 28 años que consulta en múltiples ocasiones en su Médico de Familia y en Urgencias por artromialgias generalizadas de predominio en ambos miembros inferiores, de varios meses de evolución, con mal control analgésico y que precisa escalonamiento con parches de fentanilo Exploración física: molestias difusas a la palpación en región lumbar y en muslos. Reflejos osteotendinosos conservados. Balance articular libre, molesto en últimos arcos. vasculonervioso conservado. Resto de la exploración normal. Pruebas complementarias: Analítica normal, incluidos marcadores inflamatorios, factor reumatoide y perfil iónico. Radiografía de columna y caderas normales. RMN columna lumbar sin hallazgos relevantes.
Enfoque individual
Acude con su hermana y durante la entrevista clínica se muestra ausente. Se indaga en aspectos biopsicosociales del paciente. La hermana comenta que "está llevando mal el fallecimiento reciente del padre y que nunca ha aceptado bien su diabetes".
Enfoque familiar y comunitario
Paciente joven, con mala aceptación de su diabetes y huérfano de padre por fallecimiento reciente. Trastorno adaptativo en la infancia y rasgos anómalos de la personalidad.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Se deriva a Reumatología y a Unidad de Salud Mental, descartándose patología reumática y diagnosticándose al paciente de Trastorno Adaptativo con Somatizaciones. Diagnóstico diferencial: polineuropatía diabética, hernia discal, trastorno adaptativo con somatizaciones. Identificación de problemas: a veces no se le da importancia a la esfera psicológica del paciente, centrándonos sólo en aspectos físicos y en pruebas complementarias.
Tratamiento, planes de actuación.
Ajuste de medicación antidepresiva y mejoría progresiva del dolor, hasta suspender medicación analgésica. Seguimiento por Salud Mental, apoyo emocional a paciente y familia.
Evolución
Presenta una mejoría objetiva y subjetiva de la sintomatología, sin precisar medicación analgésica actualmente.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
A diferencia de otras especialidades, la Medicina de Familia se caracteriza por tener una visión integral del paciente, sus antecedentes personales, familiares, ocupacionales y sus relaciones interpersonales. Tenemos como herramienta fundamental la realización de una completa anamnesis, pudiendo incluso realizar el genograma familiar; así como la posibilidad de seguimiento estrecho tras la instauración de tratamiento. Porque el médico de familia. es el médico de las personas.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
- Anamnesis - Salud Mental - Medicina Psicosomática