Por favor, diga treinta y tres.

Ámbito del caso
Atención primaria. Atención hospitalaria (urgencias).
Motivo de la consulta
Contractura muscular que no mejora.
Historia Clínica
- Antecedentes personales: Asma bronquial intermitente. No hábitos tóxicos. Resto sin interés clínico. Tratamiento habitual con Pulmicort y Terbasmin inhalados.
Enfoque individual
- Anamnesis: Mujer de 56 años que ha consultado en varias ocasiones por dolor costal derecho que aumenta con los movimientos y con la inspiración profunda, siendo catalogada siempre de dolor de origen muscular. También refiere cierta disnea de esfuerzo que no le impide realizar sus actividades diarias. Sensación distérmica no termometrada. - Exploración fisica: Consciente y orientada. Eupneica en reposo. Normocoloreada. Temperatura: 37.8 º C. SatO2: 94 %. Auscultación cardiopulmonar: Tonos cardíacos puros y rítmicos sin soplos. Hipoventilación en tercio inferior del hemitórax derecho con broncofonía y pectoriloquia. Resto sin alteraciones significativas. - Pruebas complementarias: Radiografía de tórax: Condensación en base pulmonar derecha con derrame pleural encapsulado asociado. Análisis de sangre: Leucocitosis 15.600 con desviación izquierda (N 88%, L 10%). PCR 218 mg/L. Antigenuria negativa. TAC tórax: Derrame pleural encapsulado con múltiples loculaciones y tractos pleuroparenquimatosos.
Enfoque familiar y comunitario
Núcleo familiar normofuncionante. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
NEUMONÍA GRUPO IV SEPAR COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO. Diagnóstico diferencial: Bronquitis aguda. Tromboembolismo pulmonar. Neoplasia pulmonar.
Tratamiento, planes de actuación.
La paciente ingresa en planta de Neumología y se pauta tratamiento de soporte junto con doble antibioterapia empírica. Se realiza toracocentesis diagnóstico-terapéutica con extracción de 60 ml de líquido con aspecto de exudado, colocándose un tubo de drenaje torácico.
Evolución
Durante su estancia hospitalaria la paciente ha presentado una evolución clínica favorable hacia la mejoría sintomática. Completará terapia antibiótica vía oral en domicilio y será citada para revisión y control radiológico.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Este caso clínico representa una muestra más de que la correcta anamnesis junto con una exploración física exhaustiva son fundamentales para llegar a un diagnóstico médico certero. Vivimos una época en la que las pruebas complementarias han tomado un papel principal cuando su función, como su propio nombre indica, es la de complementar la sospecha clínica inicial. Como dijo William Osler; "es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad, que qué clase de enfermedad tiene un paciente". Así debería ser.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Pneumonia. Pleural effusion. Asthma.