Dolor costal y disnea en paciente jÓven.

�mbito del caso
Atención hospitalaria (urgencias).
Motivo de la consulta
Dolor costal derecho de varios días de evolución.
Historia Clínica
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Rotura en asa de cubo de menisco externo 2 semanas antes. Resto sin interés clínico.
Enfoque individual
- Anamnesis: Acude por dolor cervical, en hombro y en región costal derecha de características pleuríticas de inicio brusco junto con disnea de pequeños esfuerzos. Ausencia de fiebre. No otro tipo de sintomatología. Fue valorado hace una semana en otro servicio de urgencias siendo diagnosticado de contractura muscular. - Exploración física: Eupneico y normocoloreado. Afebril. Tensión arterial: 155/87 mmHg. Frecuencia cardiaca: 98 lpm. Saturación de oxígeno: 96 %. Auscultación cardíaca: Tonos cardíacos puros y rítmicos con soplo pansistólico en foco aórtico grado V/VI que irradia a carótidas. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado con roncus y crepitantes en base izquierda. Resto normal. - Pruebas complementarias: Radiografía de tórax: Sin alteraciones patológicas agudas significativas. Análisis de sangre: Hemograma y bioquímica normales. Troponina I: 0.006 ng/L. Coagulación: Dímero D: 2.08 µg/mL. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 82 lpm. Dudoso patrón S1Q3T3. AngioTAC: Defectos de repleción en arterias segmentarias y subsegmentarias del lóbulo inferior derecho sugestivas de trombosis. Ecocardiograma: Cardiopatía valvular tipo insuficiencia aórtica severa con ventrículo izquierdo dilatado. Aorta ascendente ligeramente dilatada. Fracción de eyección: 62 %.
Enfoque familiar y comunitario
Hermano: Déficit de Factor V de Leiden. Núcleo familiar normofuncionante. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (POSIBLE TROMBOFILIA). INSUFICIENCIA AÓRTICA SEVERA. Diagnóstico diferencial: Neumotórax. Pericarditis. Neumonía.
Tratamiento, planes de actuación.
Se cursa ingreso en medicina interna y se pauta tratamiento intravenoso con Heparina de bajo peso molecular. Se solicita analítica para estudio de trombofilias y cardioRMN.
Evolución
Durante su estancia en planta el paciente presentó buena evolución clínica con estabilidad hemodinámica. Fue dado de alta para continuar tratamiento domiciliario con dicumarínicos sin nuevos eventos trombóticos hasta la fecha.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El Factor V de Leiden es el trastorno de hipercoagulabilidad hereditario más común en nuestro medio, presente en el 5 % de la población general. Se trata de la causa de dicha patología en el 20-50% de los pacientes, siendo así el factor de riesgo genético más frecuente para la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Pulmonary embolism. Thrombophilia. Aortic valve insufficiency.