“doctora: el dolor del pecho es insoportable”.

Ámbito del caso
Atención Primaria.
Motivo de la consulta
Paciente de 26 años que acude a la consulta por dolor en hemitórax izquierdo desde hace 24 horas.
Historia Clínica
Refiere dolor en hemitórax izquierdo que aumenta con la respiración y con los movimientos.
Enfoque individual
ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas. No antecedentes. ANAMNESIS: Paciente que presenta cuadro de dolor torácico de tipo opresivo, que aumenta al respirar y con los movimientos, sin irradiación ni síntomas añadidos. Refiere alivio del dolor al inclinarse hacia delante. Afebril. No traumatismo previo. EXPLORACIÓN: Buen estado general, eupneico, afebril, TA 114/70mmHg y saturación de Oxígeno: 98%. AC: rítmico sin soplos ni roces. AR: limpio. Resto sin hallazgos patológicos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - ECG: ritmo sinusal, 70 lpm, elevación del ST de 2mm generalizado. - Rx de tórax: Normal. Al disponer de ecógrafo en la consulta, se realizó ecocardiograma: VI de tamaño normal con contractilidad normal. FEVI: 63%. Válvulas de aspecto normal y normofuncionantes. Cavidades derechas normales. Aurícula izquierda normal. Función diastólica normal. Engrosamiento pericárdico a nivel inferoposterolateral. Despegamiento pericárdico a nivel posterior. –Analítica (incluyendo serología, cuantificación de inmunoglobulinas, etc.): Normal.
Enfoque familiar y comunitario
Paciente que vive en su casa con sus padres, buena relación entre ambos y sin antecedentes de interés.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Pericarditis aguda. Diagnóstico diferencial: SCACEST, dolor pleurítico. Problemas: Manejo analgésico para el dolor.
Tratamiento, planes de actuación.
AAS 500mg 2 comprimidos cada 8 horas durante 15 días y posteriormente 1 cada 8 horas, Omeprazol 20mg 1 comprimido diario. Control estrecho en la consulta.
Evolución
El paciente mejoró notablemente, permaneciendo asintomático en las siguientes revisiones.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Con este caso podemos observar cuán importante es disponer de un ecógrafo en las consultas de Atención Primaria, ya que de esta forma podemos orientar mejor nuestro juicio clínico y encauzar mejor nuestro plan de actuación. La pericarditis aguda es un síndrome clínico plurietiológico que se manifiesta con dolor torácico, roce pericárdico y cambios evolutivos de la repolarización en el ECG.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Pericarditis; Electrocardiografía; Antiinflamatorios