Mujer de 82 años con ptosis parpebral y parálisis ocular.

Ámbito del caso:
Servicios Urgencias, Atención Especializada y Atención primaria.
Motivos de consulta:
Paciente de 82 años que acude a urgencias por ptosis parpebral izquierda y parálisis total de ojo izquierdo de una semana de evolución.
Historia clínica:
Antecedentes personales: no alergias medicamentosas, HTA, dislipemia, quiste cuero cabelludo, cirugía cataratas ojo derecho. En tratamiento con candesartán, omeprazol, simvastatina, oftacilox y tobrex. Anamnesis: mujer de 82 años con ptosis parpebral izquierda y parálisis total ojo izquierdo. Exploración: - Neurológica: Soplo binocular. Midriasis media arreactiva, parálisis de tercer, cuarto y sexto pares craneales y ptosis parpebral ojo izquierdo. No pérdida de fuerza ni sensibilidad. Signos meníngeos negativos. Signos cerebelosos negativos. - Auscultación cardiopulmonar: Rítmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. - Resto sin hallazgos. Pruebas complementarias: - TAC craneal con contraste: estructuras vasculares de ambas órbitas fundamentalmente a nivel derecho muy prominentes y tortuosas. - RMN cerebral: múltiples lesiones pequeñas de aspecto algodonoso en sustancia blanca periventricular. - Angiografía cerebral: trombosis bilateral de senos cavernosos y fístula carótido-cavernosa. Enfoque Familiar y Comunitario: Estudio de la familia y de la comunidad Red social con apoyo emocional por parte de sus hijos y de los profesionales sanitarios. Esta situación entorno a la paciente facilitó una buena actitud ante su patología. Se plantearon diversos diagnósticos diferenciales: fístula carótido-cavernosa, trombosis seno cavernoso, tumor intraocular, pseudotumor inflamatorio, celulitis orbitaria. Juicio Clínico, Diagnóstico Diferencial, Identificación de problemas Tras valorar la clínica y pruebas complementarias nos planteamos como hipótesis diagnóstica Fístula carótido-cavernosa bilateral con trombosis bilateral de ambos senos cavernosos. Tratamiento, Planes de actuación Tratamiento corticoideo intravenoso y evacuación urgente a Neurocirugía de un hospital. Evolución Nuestra paciente ha sido intervenida por Neurocirugía, se encuentra estable en el momento actual y en seguimiento por atención primaria y especializada.
Conclusiones:
La aplicabilidad en este caso para medicina de familia se basa en la importancia de una buena intervención familiar para que la paciente sea capaz de transmitir cuando presente problemas visuales u otra sintomatología que pueda empeorar su estado actual. Nuestra paciente no entiende nuestro idioma, así que realizamos una intervención familiar para explicarles la importancia de las revisiones con neurología, oftalmología y primaria. La importancia de la comunicación es fundamental en este caso para transmitir a la familia la necesidad de una red de apoyo familiar y revisiones para ir evaluando su situación.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)