Ptosis y diplopia binocular. a propósito de un caso.

Ámbito del caso:
Atencion hospitalaria
Motivos de consulta:
Ptosis palpebral izquierda y diplopia.
Historia clínica:
AP: No reacciones adversas a medicamentos. Alergia al melón y al pepino. EX- fumador de 3 paquetes/día hasta hace seis años. No bebedor. HTA. Dislipemia mixta. DM tipo 2 con mal control metabólico. (ultima Hba1c% : 10,6 y afectación microvascular (Retinopatia diabetica no proliferativa moderada). Tratamiento habitual : Metformina 850 mg 1-1-0 desde 2013. Anamnesis : Varón de 46 años que consulta por cuadro de diez días de evolución, de carácter fluctuante y predominio vespertino, caracterizado por caída del párpado izquierdo y visión doble binocular. No refiere disartria, disfagia disnea o pérdida de fuerza de extremidades. Lo atribuye a su alergia al melón y al pepino y se ha automedicado con anti-histaminicos. Exploración : normal salvo ptosis palpebral bilateral de predominio izquierdo, con franca fatigabilidad ocular. Resto de pares craneales normales, sin fatigabilidad bulbar. Resto neurologica y resto por sistemas sin hallazgos significativos. Pruebas complementarias: Hemograma completo, bioquímica general y coagulación sin alteraciones. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal y la radiografía de tórax una silueta cardiomediastinica en el limite de la normalidad. Tomografia Axial Computarizada craneal con contraste intravenoso realizada en urgencias se revela sin alteraciones significativas. Juicio clinico : Probable Miastenia Gravis Ocular Diagnostico diferencial : Paralisis completa del III p.c (+midriasis arreactiva) de causa isquémica, hemorrágica, malformaciones vasculares, tumores, traumatismos, infecciones . Evolucion : Ante la sospecha de una miastenia gravis ocular se inicia tratamiento con piridostigmina con buena tolerancia y excelente respuesta clínica, con practica resolución de la fatigabilidad en la musculatura extra-ocular. Una RMN craneal muestra una única pequeña lesión isquémica lacunar antigua en sustancia blanca de corona radiada izquierda. Quedamos pendientes de los resultados de los anticuerpos anti acetilcolina y el TAC toracico para descartar presencia de timoma a este nivel.
Conclusiones:
El conocimiento de los posibles diagnósticos diferenciales ante una diplopia binocular nos ayudará como médicos de familia a determinar el grado de urgencia con el que precisa ser atendido nuestro paciente. En el caso de la miastenia gravis ocular, las maniobras de agotamiento pueden ser de gran utilidad en la exploración.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
myasthenia gravis, ocular ; diplopia; blepharoptosis.