La historia clínica de salud: clave para evitar errores.

Ámbito del caso:
Caso multidisciplinar.
Motivos de consulta:
Varón de 59 años trasladado por 061, en situación de shock hipovolémico y edema agudo de pulmón.
Historia clínica:
Paciente de 59 años que es trasladado por el 061 a urgencias hospitalarias, en situación de shock hipovolémico y edema agudo de pulmón, con un primer control de Hb 3,8 g/dL. Presentaba HDA, y tras realizar EDA se objetiva úlcera gigante excavada con coágulo sobre fondo sañoso, con sangrado en yet. La clínica se había iniciado en las 24 horas previas con vómitos oscuros, deposiciones melénicas, sudoración, frialdad y mal estado general. Tras realizar anamnesis se averigua que el paciente había sido intervenido 20 días antes de rotura traumática de tendón en muñeca izquierda y que al alta se le había prescrito medicación por vía oral (paracetamol, amoxicilina-clavulánico y AINES). Desde entonces el paciente refería pirosis, malestar general, decaimiento y pérdida de peso. Tras indagar en los AP y revisar los problemas de salud activos en su Historia Digital de Salud, descubrimos que entre los mismos se incluye, Epigastralgia crónica tras ingesta de medicamentos. Evolución: Durante su estancia en Observación continúa mala evolución y se decide ingreso en UCI. Requerirá intervención quirúrgica urgente a cargo del servicio de Cirugía. Tras la misma, regresa a UCI con evolución lenta pero favorable. Tras varios días pasa a planta donde continúa evolución favorable, y posteriormente es dado de alta.
Conclusiones:
¿Se podía haber evitado esta emergencia si al prescribir el tratamiento tras la cirugía se hubieran indagado los AP, que por otro lado eran de fácil acceso ya que estaban registrados por su MAP en su Historia de Salud? Se debe hacer hincapié y tomar conciencia del papel destacado del MAP al ser el encargado de recoger los AP de interés, alergias a fármacos y los problemas de Salud de cada uno de sus pacientes en su Historia de Salud. Esta gran labor permite y facilita que otros profesionales, especialistas o en la atención de urgencias, puedan hacer una primera valoración del paciente, que les ayuda a orientar diagnósticos y evitar errores en las indicaciones de procedimientos terapeúticos, pruebas diagnósticas y prescripción de medicamentos.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Electronic patient record, Anamnesis, Emergency