La importancia de explorar al paciente. a propósito de un caso.

Ámbito del caso:
Urgencias hospitalarias.
Motivos de consulta:
Dolor costal tras traumatismo.
Historia clínica:
- Antecedentes personales: No RAM. Fumador de 30 paquetes/año. IQ: hernia inguinal izquierda. Tratamiento: diazepam, omeprazol, metamizol y paracetamol. - Anamnesis: varón de 66 años que acude por persistencia de dolor en zona costal derecha tras caída accidental con el ciclomotor varios días antes. Es un dolor localizado, no irradiado, de carácter agudo y punzante que aumenta con la tos y con las inspiraciones profundas. No presenta cambios en la expectoración y tampoco hemoptisis ni esputos hemoptoicos. Afebril. - Exploración: Afectado por el dolor, COC, BHyP y normocoloreado. Eupneico en reposo. TA: 147/100 mm Hg. Sat O2: 92% sin aporte. Inspección: hematoma en cara postero-lateral derecha de tórax. No se observa deformidad de tórax. Palpación: se palpa crepitación de enfisema subcutáneo en costado derecho desde cuello hasta abdomen. AC: tonos fuertes y rítmicos a 100 lpm. AP: disminución de MV en hemitórax derecho y crepitantes. - Pruebas complementarias: o Analítica: Hemograma, coagulación y bioquímica: normal. Gases arteriales: pH: 7,47; pCO2: norma, pO2: 58 y sat O2: 92%. o Radiografía tórax PA en inspiración y espiración y lateral: neumotórax derecho. o TAC tórax: fracturas lineales sin desplazamiento de 8 arcos costales derechos. Se observa un marcado neumotórax derecho con disminución del volumen pulmonar y zonas de atelectasia basal y un muy significativo enfisema subcutáneo que se extiende disecando los planos musculares desde la región cervical derecha hasta el hemiabdomen derecho. Enfoque familiar y comunitario: soltero, vive sólo, independiente para ABVD. Juicio clínico: neumotórax traumático derecho. Enfisema subcutáneo. Diagnóstico diferencial: asma, embolia, IAM, disección aorta, rotura aneurisma, perforación de esófago, neumonía, pericarditis, síndrome del distrés respiratorio. Tratamiento y planes de actuación: se coloca drenaje pleural con posterior control radiológico. Ingreso en Neumología para ver evolución. Evolución: favorable, con buen control del dolor sin llegar a precisar mórficos. Leve derrame pleural derecho hemático. En el momento del alta se encuentra asintomático.
Conclusiones:
Tras la anamnesis y mediante una buena exploración nuestros hallazgos clínicos se vieron reflejados en el TAC solicitado. De ahí, una vez más, la importancia de explorar bien al paciente, a pesar de tener escaso tiempo en las consultas tanto de urgencias como de Atención Primaria.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
subcutaneous emphysema, pneumothorax, costal trauma.