Diagnóstico de terminalidad en urgencias; manejar la incertidumbre.

Ámbito del caso:
Medicina de Urgencias
Motivos de consulta:
Mujer de 44 años que encontrándose con buen estado general sufre pérdida de conciencia brusca (con traumatismo craneal posterior en zona parietal izquierda) de minutos de duración con persistencia del Sd confusional agudo y desorientación.
Historia clínica:
Antecedentes personales: no AMC. HTA. Diagnosticada desde hace tres años de Ca de mama ductal infiltrante con metástasis óseas y hepáticas. Mastectomizada derecha, en tratamiento postquirúrgico con quimio y radioterapia. En seguimiento oncología con último ingreso hace tres meses por neutropenia febril. Independiente para las actividades de la vida diaria. Exploración: agitada, respuesta a estímulos dolorosos, no colabora. Exploración neurológica no valorable. Edemas en MMII, resto sin hallazgos. Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica y coagulación valores normales; Dímero D: 2429. TAC craneal sin alteraciones. Enfoque familiar: acompañada por marido e hijos que preguntan de forma insistente el motivo de la convulsión y si volverá a su estado de conciencia anterior. Indago sobre la existencia de voluntades vitales anticipadas, la paciente no las tiene registradas ni ha nombrado representante formalmente. Resultado y discusión: Impresión diagnóstica: metástasis cerebral. Diagnósticos diferenciales: metástasis cerebral, trombosis cerebral, hemorragia. Ante la incertidumbre y en el contexto de urgencias se planteó analgesia con antiinflamatorios y bomba de morfina, siendo necesario subir a dosis altas. El problema que surge es la toma de decisiones por representación, el concepto de terminalidad y la limitación de esfuerzo terapéutico. La paciente junto con su familia pasa una habitación de aislamiento. Informo de la gravedad. Se realiza acompañamiento, limitado por la duración del turno de guardia. Tras 24h la paciente toleró bajar la dosis de morfina recuperando la conciencia parcialmente y siendo ingresada en oncología donde se diagnosticó mediante resonancia magnética de metástasis cerebrales.
Conclusiones:
Conclusiones: el manejo de la incertidumbre en urgencias requiere habilidades de comunicación y contacto permanente en situaciones de extrema fragilidad. La toma de decisiones por representación tiene actualmente un camino legal con la realización de las voluntades vitales anticipadas. Los profesionales debemos manejar ese tipo de habilidades y tener información para realizar una asistencia de calidad.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Living will, agitation , emergency