¿neoplasia o enfermedad infecciosa?

Ámbito del caso:
Atención Primaria y Hospitalaria.
Motivos de consulta:
Parestesias en miembro inferior derecho que le dificultan la deambulación. Refiere pérdida de 7-8kg hace unos meses, con epigastralgia, pérdida de peso, estreñimiento y defecación dolorosa entonces resueltos. Actualmente, mantiene el peso y está asintomático. En controles analíticos por su Médico de Familia destaca anemia y VSG elevada. SOH negativo. Rx de tórax: nódulos pulmonares. Mantoux negativo.
Historia clínica:
Varón de 50 años sin alergias medicamentosas. Hipertenso. No consumo de sustancias tóxicas. No fumador. Medicación domiciliaria: enalapril 10mg/24h, omeprazol 20mg/24h. EXPLORACIÓN FÍSICA: Claudicación dudosa en MID. Resto anodino. CONSTANTES VITALES: normales. ANALÍTICA SANGUÍNEA (Urgencias): PCR 4.92. Hb 11.7, Hto 37.4. Resto normal. EN PLANTA: SOH negativa. VSG 61. Hemograma: anemia. Leucocitos 8.18. Plaquetas 578.000. Bioquímica: Fe 53, ácido úrico 1.5, BR total 0.24, VIH negativo. ECA normal. Resto normal. Marcadores tumorales, ECA, ANA, ANCA normales. TC ABDOMEN: engrosamiento de 11mm en tercio rectal superior, de 4cm de longitud, en posible relación con neoplasia de recto. Resto normal. TC TÓRAX: numerosas adenopatías hiliomediastínicas bilaterales, de hasta 17mm, claramente metastásicas. En parénquima pulmonar múltiples nódulos sólidos, compatibles con metástasis. RNM DE CRÁNEO: múltiples focos puntiformes en sustancia blanca subcortical. Probable origen isquémico crónico. RNM DE COLUMNA LUMBAR: discartrosis lumbar sin radiculopatía L4-L5 y L5-S1. COLONOSCOPIA: normal. ECOCARDIOGRAFÍA: normal. ECO-DOPPLER DE TSA: normal. BRONCOSCOPIA: normal. Lavado broncoalveolar: citología muestra aisladas células histiocitarias con discreto infiltrado inflamatorio agudo neutrofílico. No células sugestivas de malignidad. BAS: Gram y cultivo negativos. BK negativo. ESPIROMETRÍA normal. TC TÓRAX: adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales e incontables nódulos pulmonares, aumentados de tamaño respecto a TC previo. BIOPSIA TRASNBRONQUIAL: antracosis. Comenta que su pareja es diagnosticada de TBC. CIRUGÍA TORÁCICA HV. MACARENA: videotoracoscopia con biopsia pulmonar y ganglionar mediastínica: nódulos fibrosos residuales. Bullas enfisematosas. Interferón gamma POSITIVO (0.48). JUICIO CLÍNICO: TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA NO BACILÍFERA. Inicia tratamiento con Rimstar 2 meses + Rifinah 4 meses, con buena evolución.
Conclusiones:
A veces es difícil llegar al diagnóstico de TBC, dado que podemos obtener pruebas tuberculosas negativas, planteándose diagnóstico diferencial de carcinoma. Importante la determinación de Interferón gamma específico de M. tuberculosis, con alta sensibilidad y especificidad moderada de tuberculosis.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Tuberculosis, Interferon gamma.