Importancia de la anamnesis y la exploraciÓn fisica en el manejo del paciente con dolor abdominal en ambito extrahospitalario

Ámbito del caso:
Urgencias extrahospitalarias y hospitalarias.
Motivos de consulta:
Dolor abdominal.
Historia clínica:
Pcte (paciente) de 79 años, independiente para actividades vida diaria con antecedentes personales: HTA, FA, IC, EPOC, Poliartrosis y anemia ferropénica. Tratamiento habitual: Enalapril, Furosemida, Acenocumarol, Bisoprolol, Fluticasona/Salmeterol inhalador. Consulta por dolor abdominal de 3 días de evolución, de inicio brusco y alta intensidad, mejoría parcial con emisión de gases; junto con anorexia, astenia, naúseas sin vómitos, sensación febril no termometrada, hábito estreñido hasta hace 1 año que mejoró con modificación de hábitos dietéticos con pérdida ponderral de 10 kg. Exploración física: Consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada y normoperfundida, no focalidad neurológica. Febril, auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: globuloso, blando, depresible, dolor moderado generalizado con leve resistencia, no masas, ni megalias. Murphy y Blumberg negativos. Rovsing positivo. Ruidos intestinales presentes y aumentados. Tacto rectal: ampolla rectal sin fecaloma con heces blandas. Constantes físicas: TA 109/58, 113lpm, Tª 38,3º, Sat 02 92% Enfoque familiar: tiene varios hijos y acude acompañada de su hija con quien tiene buena relación. Diagnostico diferencial: gastroenteritis aguda, apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pancreática, peritonitis, enfermedad ulcerosa complicada, diverticulitis aguda, patología ovárica o EPI, cistitis, cáncer colorrectal, infarto mesentérico u obstrucción intestino delgado. Plan de actuación: Se coge vía venosa periférica con suero fisiológico, se perfunde 1g Paracetamol. Se deriva en ambulancia de traslado al urgencias hospitalarias para estudio con pruebas complementarias: Analítica (hemograma, bioquímica, coagulación): leucocitosis con neutrofilia, aumento de PCR, resto normal (incluidos Troponina, amilasa). ECG: FA a 108lpm, no signos de isquemia agudos. Radiografía abdomen: luminograma intestinal aumentado, heces en ampolla rectal. TAC abdomen: diverticulosis colónica, con pequeñas burbujas aéreas extraluminales, sugestivas de microperforaciones, a nivel infraumbilical izquierdo adyacente a área diverticular inflamada. Pequeña cantidad de líquido libre intraabdominal. JUICIO CLINICO: Diverticulosis colónica con diverticulitis aguda grado 1 de Hinchey. Tratamiento: Ingreso en Cirugía para tratamiento conservador con antibioterapia. Evolución: Alta hospitalaria en 9 días con dieta rica en fibra, hidratación, analgesia condicional y cita en consulta de Coloproctología para endoscopia digestiva baja en 6-8 semanas.
Conclusiones:
La historia clínica junto con la exploración física es fundamental a nivel extrahospitalario, dado que nos permite detectar situaciones urgentes que deberían ser valoradas a nivel hospitalario para estudio complementario.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
diverticulitis, colonic, diverticulosis