El reto de diagnosticar. cuando los pacientes callan

Ámbito del caso:
Atención Primaria. Urgencias extrahospitalarias y Salud Mental
Motivos de consulta:
Dolor torácico.
Historia clínica:
Hombre de 34 años sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de enfermedad de Gilbert y trastorno de ansiedad. Tratamiento habitual ketazolam 15 miligramos(mg). Presenta dolor en hemitórax izquierdo, opresivo, que irradia hacia la espalda, no se incrementa con los movimientos, no cortejo vegetativo, de una hora de evolución. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Sin hallazgos. Intranquilidad que va aumentando progresivamente. EXPLORACIÓN FÍSICA: Molestias en epigastrio. Resto anodino. CONSTANTES VITALES: Tensión arterial(TA): 162/100 milímetro de mercurio(mmHg). Frecuencia cardiaca(FC): 110 latidos por minuto(lpm). Saturación de Oxígeno: 99%. ELECTROCARDIOGRAMA (centro de salud): Ritmo sinusal. QRS estrecho. Elevación ST en V1-V3. Empeoramiento del dolor y aparición de cortejo vegetativo a pesar del tratamiento con nitroglicerina. Se deriva en ambulancia medicalizada a urgencias hospitalarias. VALORACIÓN HOSPITALARIA: Analítica normal. Marcadores cardiacos normales. Gasometría venosa normal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Electrocardiograma: Solo presenta elevación de ST en V2, resto igual. RX simple de abdomen: Presencia de cuerpos extraños metálicos a nivel intestinal. Se reinterroga al paciente que confirma que se ha tragado 2 imanes y múltiples tornillos. Ingresa a cargo de cirugía. VALORACIÓN ENFERMERA: Índice de Barthel: 100.0 (independencia). Diagnóstico NANDA: Ansiedad. Controla la respuesta de ansiedad. ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO: Paciente que vive solo. Buena relación familiar. Ha pasado mala etapa y está harto de vivir, sin ideación autolítica elaborada. Juicio clínico: Ingesta de cuerpos extraños. Trastorno de ansiedad Diagnóstico diferencial: Dolor torácico Evolución: Presentó una evolución favorable, con expulsión de todos los cuerpos extraños sin necesidad de intervención quirúrgica. Tratamiento: Mirtazapina 30 mg por la noche. PLAN DE ACTUACIÓN: Remitir para seguimiento a su Unidad de Salud Mental Comunitaria.
Conclusiones:
El acto de llegar a un diagnóstico es un proceso complejo que se puede ver dificultado por la poca o nula colaboración de algunos pacientes. En estos casos es fundamental, a parte de dedicar tiempo a hacer una buena anamnesis, reexplorar y reinterrogar a los pacientes para llegar a un diagnóstico correcto.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Chest Pain, Foreign Objects, Anxiety Disorders