“doctora, sigo con la cara hinchada”

Ámbito del caso:
Atención Primaria(AP)/Urgencias/Atención Hospitalaria.
Motivos de consulta:
Edema facial.
Historia clínica:
Enfoque individual. Antecedentes Personales:Fumador 20 cigarrillos/día de 20-29 años. Enfermedad Actual:Varón,60 años.Acude por edema facial y cervical,presión nucal y disnea en decúbito.La primera visita se cataloga de alergia,la segunda,se pauta furosemida,la tercera corticoesteroides,y en la cuarta se deriva urgencias hospital por empeoramiento. Exploración:Aceptable estado general,eupneico en reposo.Estable hemodinámicamente. Edema y eritema laterocervical derecho de partes blandas,sin adenopatías.Ingurgitación venosa cervical en decúbito.Discreta circulación colateral en tórax. Auscultación respiratoria:Disminución de murmullo supraescapular derecho. Pruebas Complementarias: *Analítica:tres series normales. *Electrocardiograma:Ritmo sinusal a 70 lpm,normal. *Radiografía de tórax:Ensanchamiento mediastínico,masa mediastínica derecha que tracciona y reduce volumen de lóbulo superior derecho(LSD) con elevación diafragmática y pinzamiento de seno costofrénico derecho. Se decide derivación a CARE de Neumología. Pruebas complementarias: *Espirometria:Patrón inespecífico. *Marcadores tumorales:Elevados. *TAC tórax:Masa de partes blandas preesternal,infiltración lítica del manubrio esternal y arcos anteriores de primeras costillas.Vena braquioencefalica parcialmente trombosada y cava superior obliterada por lesiones tumorales.Adenopatias paratraqueales e hiliares derechas.Masa que ocupa segmento apical del LSD con fijadores pleurales e infiltración pleural y extrapleural.Engrosamiento pleural focal en cuarta costilla derecha. *TAC abdomen:Dos lesiones hipodensas quísticas en segmento IV y V de hígado.Lesión lítica en ala sacra derecha.Rotura de muro posterior de primera vertebra sacra.Alteraciones compatibles con neoplasia de pulmón T4N2M1B, estadío IV con SVCS. *Flebografía venosa:Estenosis oclusiva de vena cava superior(VCS). *Fibrobroncoscopia biopsia:Adenocarcinoma. Enfoque familiar y comunitario:Acompañado de su esposa,se encuentran nerviosos y enfadados porque es la cuarta vez que acuden al médico y demandan solución a su problema.Asustados por los resultados de la radiografía y las posibilidades diagnósticas que le explican en urgencias. Juicio clínico:Adenocarcinoma pulmonar,estadio IV con SVCS. Diagnóstico diferencial:Infeccion local,patología tiroidea,Angioedema,Insuficiencia cardiaca congestiva,Síndrome nefrótico,SVCS. Tratamiento:Endoprótesis VCS,quimioterapia y radioterapia paliativas. Evolución:Se ingresa en oncología dónde implantan endoprótesis que mejora los síntomas. Inicia quimioterapia y radioterapia antiálgica en región sacra con muy mal control del dolor que ocasiona el ingreso en cuidados paliativos.Exitus en 4 meses.
Conclusiones:
Aprovechar recursos de fácil acceso en AP como la Radiografía de tórax Y alerta ante síntomas que puedan dirigir hacia un buen diagnóstico diferencial en pacientes con consultas reiteradas dónde el enfoque inicial ha podido ser difícil y no certero.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Edema facial, reacción alérgica, síndrome de la vena cava superior (SVCS)