Manejo de las agudizaciones del dolor crónico en paciente con fibromialgia

Ámbito del caso:
Atención primaria. Centro de salud rural.
Motivos de consulta:
Paciente con fibromialgia que refiere que ha empeorado su dolor.
Historia clínica:
ANTECEDENTES. - No alergias - Síndrome ansioso depresivo. - Fibromialgia. HISTORIA ACTUAL Paciente de 46 años con dolor crónico por fibromialgia que consulta porque ha empeorado su dolor habitual, refiere dolor a nivel de la musculatura cervical, dorsal y lumbar, negando traumatismo previo. Tratamiento: alprazolam 0,5 mg si ansiedad; ciclobenzaprina 10 mg en la mañana, lorazepam 1 mg noche. Toma tramadol 400 mg/día EXPLORACIÓN Auscultación: tonos rítmicos a 65 latidos, buen mmvv. Dolor a la palpación en musculatura paravertebral, dorsal y lumbar. No dolor a la palpación de apófisis espinosas, no dolor a la percusión de los cuerpos vertebrales. Laseague negativo, bragard negativo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. - Analítica: sin interés. - Rx de columna lumbar: leve rectificación de la columna lumbar. - RMN de columna lumbar: imágenes sugerentes de discopatía degenerativa con hipointensidad generalizada de forma predominante en los últimos interespacios lumbares y protrusiones difusas de los anillos fibrosos L4-L5 y L5-S1. PLAN DE ACTUACIÓN. - Iniciamos tratamiento con oxicodona/naloxona a 20/10mg; fluoxetina; diazepam hasta 20 mg/día; pregabalina a dosis de 150 mg/día. Retiramos: alprazolam, ciclobenzaprina, lorazepam y tramadol. - Recomendamos ejercicios de fortalecimiento de musculatura lumbar y dorsal. Revisiones. - La paciente continúa con dolor, escasa mejoría. Informamos de la importancia complementar el tratamiento con ejercicio físico. - Vuelve a consultar y aumentamos dosis de oxicodona-naloxona a 40mg/20mg al día y pregabalina. - La paciente rechaza control por unidad del dolor.
Conclusiones:
- Es muy importante que los médicos de atención primaria conozcamos el manejo de opioides, dado que gran parte de nuestras consultas son por dolor. - Tenemos recursos para iniciar antidepresivos si es preciso, sobre todo indicados para la fribromialgia, aunque esté en tratamiento con tramadol, como sería su sustitución por opioides de tercer escalón a baja dosis. - La fibromialgia no es una patología banal y este caso nos ilustra el grado de complejidad que puede llegar a alcanzar. - El tratamiento intenso del dolor debe ser puntual y adecuado a las características del dolor, y nunca debe de sustituir al ejercicio físico.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Fibromialgia, dolor crónico, opioides.