Atención al paciente inmovilizado.

Ámbito del caso:
Atención primaria
Motivos de consulta:
Problemas de movilidad
Historia clínica:
Anamnesis: HTA, Fractura de cadera Intervenida agosto 2014.con PTC en Agosto de 2014. Fármacos: Enalapril 20 mg c/12h. Nolotil 1comp. c/6 h si dolor. (La medicación se la da el cuidador principal). Hábitos tóxicos: exfumador 20 cigarrillos/día, exbebedor de 1 litro de vino al día. Varias caídas por tropiezos. Desorientación nocturna ocasional y somnolencia diurna. Vive con su mujer de 82 años. Buena relación con los hijos. Relación distante con la pareja del hijo menor. Su hijo mayor (cuidador principal) acude a su domicilio varias veces al día. Su hijo menor acude a su domicilio por las tardes. Sus nietos y sus hermanas lo visitan semanalmente. Paga por jubilación de 1800 euros al mes. Domicilio limpio y bien acondicionado a sus necesidades. Exploración: TA: 130/80 FC: 87 lpm FR: 24 rpm. Talla: 174cm. Peso: 70Kg. IMC: 23. Piel y mucosas: piel íntegra e hidratada. Alteraciones bucodentales: dentadura postiza. Otros: la comida se la traen los hijos Incontinencia: urinaria con uso de pañal desde hace 10 meses. Estreñimiento: una deposición dura cada 3 días tratada con dieta y laxantes ocasionales. Pruebas complementarias: Índice de Barthel (AVD): 15 puntos, incapacidad funcional severa. Estado nutricional (MNA): 19.5, riesgo de malnutrición. (C. Barber): 5, situación de riesgo. Escala Downton: 5 (alto riesgo de caídas) Cuestionario de Mini Mental: 21, deterioro cognitivo. Carga del cuidador. Cuestionario de Zarit: Puntuación 46. Sobrecarga leve. El cuidador realiza/supervisa correctamente cuidados de higiene, alimentación, movilización/cambios posturales y administración del tratamiento farmacológico. Juicio clínico: Atención al paciente inmovilizado. Diagnóstico diferencial: Cansancio del rol del cuidador.
Conclusiones:
Comentario final: Es importante valorar a nuestros pacientes desde todas las esferas, para poder tener una atención individualizada. En este caso se avisa a la trabajadora social para valoración de servicio de ayuda a domicilio (de momento rechazan atención en residencia).
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Primary care. Geriatrics patients.