Intoxicación etílica, importancia de la re-exploración por parte del personal sanitario al paciente.

Ámbito del caso:
Atención hospitalaria. Urgencias.
Motivos de consulta:
Caída anoche. Embriaguez. Encontrado en vía pública con policontusiones.
Historia clínica:
Varón de 30 años con enolismo crónico. En 2014 Hematoma intraparenquimatoso frontal basal izquierdo por TCE. Síndrome de desmielinización osmótica o mielinosis central pontina , Tetraparesia espástica por afectación global vía piramidal. En tratamiento con quetiapina y trazadona. EXPLORACIÓN FÍSICA: Llega bajo efectos del alcohol al servicio de urgencias, desorientado en espacio y tiempo, no recuerda hechos. Disartria por enolismo aguda, no focalidad aguda neurológica. HIC en ceja derecha con pérdida de sustancia, Herida de excoriación múltiples predominantes en costado derecho, hematoma en flanco abdominal izquierdo, edema palpebral bilateral con hematoma periorbicular. Rango de movilidad articular conservado en ambos MMSS e MMII . No crepitaciones. Electrocardiograma, rítmico, AP MVC. Dolor a palpación de parrilla costal izquierdo en área submamilar. Se solicita TAC craneal, RX parrilla costal izquierda, RX abdomen, RX PA y LA tórax. CONSTANTES VITALES : TA 128/ 65 – SO, 95 %- FC 103 l/m. Se solicita analítica , administración de SFF, cura y limpieza de HIC, se administra amoxicilina 1 gramo iv, más Benerva y Benadon iv. Control neurológico en sala de espera vigilada. ANALITICA: Bioquímica (suero hemolizado ) GPT 151, glucemia 117 mg/dl. Hemograma: Leucocitos 18,91 PMN 91,3%, Linfocitos 4,1%, GSV ph 7,28. VALORACIÓN ENFERMERA: Riesgo de infección de HIC, Dolor, Ansiedad. ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO: El paciente acude solo, remite una ambulancia de traslado, se contacta con sus padres que acuden de inmediato al servicio, en la actualidad vive con ellos. PLAN DE ACTUACIÓN CONJUNTA: Vigilancia del paciente, se encuentra nervioso y dolorido, más colaborador y sin focalidad neurológica. Se valora traslado al Hospital de Granada para valoración por especialista maxilofacial para sutura de HIC en cara. EVOLUCIÓN : Tras dolor persistente y ansiedad se re-explora al paciente en la camilla y tras resultados de RX tórax se informa a Cirugía de hallazgos radiológicos y de Neumotórax. CIRUGIA: Neumotórax izquierdo 30 %, fracturas costales 7 y 8 arcos costales, hematomas en anteojos, en MMSS y MMII conservando buena movilidad, TAC craneal sin hallazgos, se drena neumotórax y se coloca pleurecat , ingreso en planta de cirugía.
Conclusiones:
La exploración clínica , después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica es importante para obtener una serie de signos clínicos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. Si la entrevista con el paciente no ha sido exitosa debido a su estado de conciencia , es de vital importancia la re- exploración en horas posteriores para determinar así un diagnóstico precoz y la valoración del médico especialista si fuera necesario.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
dolor, ansiedad, estado de conciencia