Calidad de las historias clínicas en una unidad de gestion clínica rural.

Objetivos:
Conocer el grado de cumplimentación de las historias clínicas en una unidad de gestión clínica de una zona rural que abarca varias poblaciones.
Diseño:
estudio descriptivo transversal
Emplazamiento
Unidad de gestión clinica rural
Material y método:
Estudio descriptivo transversal, auditoría de historias clínicas previa reunión de los diferentes profesionales implicados en el estudio para clarificación de criterios. Se realizaron en dos fechas del año 2015 y del año 2016. Se eligieron 1 de cada diez historias, de los 21 profesionales que pasaron consulta esos dos días en los diferentes centros que componen la unidad. Variables: datos administrativos, motivo de consulta, hoja de seguimiento (anamnesis-exploración), constantes, hábitos, juicio clínico, tratamiento, registro de alergia y registro de problemas clínicos. Se realizó una cuantificación de la cumplimentación de los diferentes campos de la historia clínica.
Resultados:
Total de historias auditadas: 197. Cumplimentación de los diferentes ítems: datos administrativos: 100%, motivos de consulta: 62,94%, hoja de seguimiento 41,62%, hoja de constantes 82,23%, hábitos 33,50%, juicio clínico 60,91%, tratamiento 46,70%, registro de alergias 91,87%, registro de problemas 94,92%.
Conclusiones:
Alto grado de cumplimentación de: datos administrativos, registro de alergias y problemas clínicos. Habría que mejorar el registro de hábitos (tabaco, alcohol y tóxicos), hoja de seguimiento de consulta (anamnesis y exploración). Respecto al tratamiento, la baja tasa de registros es referida a tratamiento no farmacológico principalmente, porque el tratamiento farmacológico se realiza por receta electrónica en el 100% de los usuarios. Tras los resultados obtenidos, se realizan reuniones con el objetivo de mejorar el grado de cumplimentacion de las historias
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Historia clínica, salud rural, gestión clínica.