Paciente que acude a consulta ap por persistencia de tos.

Ámbito del caso:
Mixto. Parte en Atención Primaria, Urgencias y Atención Especializada. Caso Multidisciplinar
Motivos de consulta:
El motivo de la primera visita fue un cuadro de tos sin expectoración junto con odinofagia de varios días de evolución en tratamiento con cloperastina (por cuenta del paciente) sin mejoría por lo que consulta con su médico de familia.
Historia clínica:
Antecedentes personales: Exfumador hace 15 años (45 paq/a). Alérgico a la aspirina. Resto sin interés. Anamnesis: Varón, 56 años, acude a consulta de Atención Primaria por cuadro de tos sin expectoración junto con malestar general. Pautamos algidol, un sobre cada 8 h y si no mejora volver de nuevo. A los tres días, vuelve con empeoramiento de su estado general, disnea de esfuerzo, fiebre de hasta 38.5º, tos seca. Exploración: Consciente y orientado, regular estado general, eupneico en reposo, febril, buena coloración de piel y mucosas, normohidratado y normoperfundido. ACR: tonos rítmicos, puros, son roces,soplos u extratonos. Murmullo vesicular conservado con crepitantes en campo superior derecho. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Se deriva a S.Urgencias Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén para valoración y realización de pruebas complementarias. Pruebas Complementarias: Analítica: hb 13, leucocitos 22.360 (PMN 95%), plaquetas 336.000. Glucosa 124, urea 64, creat 1´4, sodio 129, PCR 251 Gasometría arterial: pO2 73, pCO2 28, pH 7´49. SAT O2 96% Radiografía Tórax: neumonía extensa que ocupa todo lóbulo superior derecho. No derrame pleural. Índice cardiotorácico normal. Broncograma aéreo. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, no alteraciones agudas de la repolarización Enfoque familiar y comunitario: Estudio de la familia y la comunidad Familia nuclear en etapa IV (contracción), con mujer y dos hijos (uno de ellos continua conviviendo con ellos). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva Diagnóstico diferencial: Tuberculosis pulmonar, neoplasia, Tromboembolismo pulmonar, neumonitis, vasculitis granulomatosas, insuficiencia cardiaca, Sd hemorrágicos alveolares, Enfermedad pulmonar intersticial Juicio Clínico: Tras valorar la clínica se plantea como principal diagnóstico Neumonía en Lóbulo Superior Derecho Tratamiento: se procede a ingreso hospitalario en Servicio de Neumología con tratamiento antibiótico intravenoso (clindamicina y cotrimazol), mucolíticos y paracetamol iv Evolución: satisfactoria desde el punto de vista respiratorio por lo que es alta médica a los siete días
Conclusiones:
La aplicabilidad de este caso para médicos de familia es la importancia del seguimiento de nuestros pacientes que acuden por cuadros banales de tos, que se cronifican y no mejoran con tratamiento sintomático. Importancia también de la auscultación cardiorrespiratoria para tener en cuenta la solicitud de Radiografía de Tórax.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)