Historia clínica completa: la herramienta más valiosa.

Ámbito del caso:
Atención primaria y hospitalaria especializada.
Motivos de consulta:
Varón de 15 años con fiebre de 4-5 días evolución coincidiendo con cuadro urticarial que al indagar en la historia clínica relata dolor articular en cadera que lo achaca a traumatismo tras práctica deportiva.
Historia clínica:
Anamnesis: Varón de 15 años que refiere picos febriles de hasta 39-40º durante 4 días que remitió coincidiendo con un cuadro urticarial en la espalda que también remitió. Desde hace una semana refiere dolor en cadera izquierda al que no da importancia porque lo relaciona con traumatismo secundario a práctica deportiva y le está tratando un fisioterapeuta. Valorado en urgencias hospitalarias pero el paciente se niega a exploración de la cadera. Posteriormente vuelve a solicitar asistencia médica por insistencia familiar a pesar de la negativa del paciente. En ese momento sí refiere aumento del dolor en la cadera. Exploración: BEG aunque afectado por el dolor, BHP. Eupneico. C y O. Glasgow 15. FC 100pm. Sat O2 basal 96%. Febrícula de 37.4º. ACP R y R sin soplos. MVC sin ruidos patológicos. Abdomen normal. No lesiones cutáneas. Dolor selectivo a punta de dedo en cabeza femoral izquierda con irradiación a ingle y dolor a la movilización pasiva. Pruebas complementarias: Analítica normal con PCR 19.9. Ecografía de cadera izqda. Se observa líquido articular y se extraen 25cc de contenido purulento. RMN de cadera que descarta Osteomielitis. Enfoque familiar y comunitario: Es el mayor de 2 hermanos, padres separados (cada uno con pareja) y apenas tiene contacto con su padre. Vive con su madre y su hermana. Juicio clínico: Artritis séptica de la cadera. Tratamiento y planes de actuación: Se ingresa en Traumatología para lavado de la articulación y se aplica una tracción cutánea. Se administra Antibioterapia con mejoría clínica. Evolución: Tras desinfección y cobertura antibiótica el paciente va mejorado lentamente aunque de forma satisfactoria.
Conclusiones:
Ante un paciente con fiebre de mala evolución, hay que hacer hincapié en la Historia clínica aunque el paciente no le de importancia a síntomas que los atribuye a otro proceso porque ésta puede ser la clave del diagnóstico definitivo.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Artritis, traumatismo y fiebre.