¿esperar o intervenir? esa es la cuestión.

�mbito del caso
Atención primaria (consulta y urgencias del Centros de salud), atención hospitalaria (urgencias, y cirugía).
Motivos de consulta
Dolor costal derecho-Dolor hipocondrio derecho
Historia clínica
Antecedentes personales: Mujer de 75 años con hipertensión y colecistectomizada. 1)atención primaria (AP) (día primero): dolor costal derecho de 2 días de evolución con dolor a palpación en últimos arcos costales. Juicio clínico (JC): Dolor osteomuscular. Tratamiento: Reposo, calor, antiinflamatorios tópicos y Metamizol . 2)Urgencias Centro de salud (día segundo): dolor en costado derecho que irradia a epigastrio sin nauseas ni vómitos ni síndrome miccional, de 2-3 días de evolución. En la exploración dolor en hipocondrio derecho y epigastrio con puñopercusiónrenal +, y pruebas complementarias con hematies en orina. JC: dolor costal (posible cólico nefrítico); Evolución: no mejoría con analgesia habitual por lo que se deriva a hospital. 3)Urgencias Hospital (días tercero y cuarto) dolor en flanco derecho que irradia a genitales de una semana de evolución con peloteo renal positivo y Murphy dudoso; pruebas complementarias: Radiografía abdomen con aire y heces en marco cólico, hemograma, Proteina C reactiva (PCR), creatinina, transaminasas y urinoanalisis normales; Ecografía: estructura tubular en fosa iliaca derecha que termina en fondo de saco no comprensible de unos 5-6 mm máximo en el límite superior de la normalidad con Murphy ecográfico positivo compatibles con proceso apendicular agudo. 4)Cirugía (día cuarto, quinto y sexto): exploración levemente dolorosa en hemiabdomen derecho sin signos de peritonismo ni defensa; pruebas complementarias: PCR 0.48 y Leucos 9.090 con 68% neutrofilos. Al día siguiente: disminución del dolor en flanco derecho y no signos de peritonismo con PCR 0.59; JD: Apendicitis aguda incipiente. Plan: intervención quirúrgica. 5)AP (día séptimo): sigue dolor costal derecho y ahora lesiones vesiculares sobre base eritematosa en últimos arcos costales derechos que sigue distribución metamérica; JD: Herpes zoster costal.
Conclusiones
El manejo de la incertidumbre es importante en el razonamiento clínico en atención primaría. En ocasiones determinadas tipológicas de paciente con poca tolerancia al dolor y nula contención nos obligan a derivaciones hospitalarias sin criterios claros, que a la vez puede llevar a diagnósticos precipitados con poco fundamento y a actuaciones terapéuticas, incluso quirúrgicas, cuanto menos innecesarias y cuanto más mortales.
Palabras Clave
Dolor abdominal, razonamiento clínico, Atención primaria.