"anamnesis, inspección y palpación", herramientas básicas del médico de familia.

�mbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Paciente de 78 años que acude por orinas colúricas, heces acólicas y anorexia con pérdida de peso de aprox 15kg.
Historia clínica
AP: IAM inferior; glaucoma bilateral; ulcus duodenal; DM2. En tratamiento con Losartan 50mg; Bisoprolol 5mg; Metformina 1g/Sitagliptina 50mg; Timolol 5mg. Vive con su esposa, mujer demenciada a la que cuida junto a su hija. AVDs: Independiente. EXPLORACIÓN: Paciente consciente, orientado y colaborador. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Ictericia en piel y mucosas. Afebril. ACR: Normal. ABD: Blando y depresible, SIGNO DE COURVOUSIER POSITIVO con discreto empastamiento en hipocondrio derecho no doloroso; ruidos conservados, no irritación peritoneal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica: BT 4.66mg/dl; BD 2.88mg/dl; GGT 407; AST 87; ALT 103; FA 575. No linfocitosis reactiva significativa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ¿COLANGIOCARCINOMA? ¿ADENOCARCINOMA BILIAR? ¿C�NCER DE P�NCREAS INFILTRANTE? ¿LITIASIS BILIAR? ¿COLEDOCOLITIASIS? ¿AMPULOMA? PLANES DE ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO Ante la gravedad de las sospechas diagnósticas, el paciente se envía a urgencias para ingreso hospitalario y estudio a cargo de digestivo. Se realizan ECO y TC Abdominal que sugieren dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, identificándose imágenes nodulares de coledocolitiasis y realce distal en confluencia de los conductos hepáticos de sugerente etiología inflamatoria. Al paciente se le realiza una CPRE con esfinterotomía endoscópica seguida de extracción de cálculos. Buena evolución con omeprazol 20mg/24h y ciprofloxacino 500 mg/12h.
Conclusiones
Una buena historia clínica facilita mucho el manejo del paciente en atención primaria, pues es la herramienta básica, junto con la exploración, para conseguir un adecuado diagnóstico diferencial. En este caso, la inspección es clave dado que la ictericia es el síntoma principal. El hecho de que la ictericia sea no dolorosa puede estar justificada por la ingesta de analgésicos que muchos pacientes realizan; pero no podemos dar por descartado que exista otra patología de base de origen neoplásico, motivo por el cual se derivó al paciente y por el que aún se encuentra en estudio.
Palabras Clave
Historia; anamnesis; inspección; palpación; exploración; coledocolitiasis; adenocarcinoma; colangiocarcinoma; páncreas; cálculos; bilis.