Receta xxi desde atención especializada: ¿revisamos lo que otros especialistas prescriben de forma electrónica a nuestros pacientes?

�mbito del caso
Atención primaria y especializada.
Motivos de consulta
Paciente que acude a consulta de urgencias por dudas en la forma de administración de una nueva insulina.
Historia clínica
Paciente de 86 años, hipertenso, diabético tipo 2 de más de 30 años de evolución, con antecedente de ictus isquémico lacunar en 2007. Vive solo y sin cuidador. En tratamiento con Glipizida e Insulina lenta desde hace meses. En la última revisión en consultas externas de medicina interna para control de los Factores de Riesgo Cardiovascular, se detecta HBA1c (Hemoglobina Glicosilada) de 9,2% con glucemias basales normales, por lo que se decide añadir a su tratamiento 6 UI de Insulina Rápida antes del almuerzo, con el objetivo de reducir la HBA1c a un margen razonable para su edad. La especialista prescribe de forma electrónica Insulina Apidra. Éste acude a su médico de familia para entregarle el informe de medicina interna. Esa misma tarde, se presenta en su centro de salud solicitando ayuda de un enfermero para aplicar las 300 UI del cartucho que el paciente intentaba cargar en una jeringa. En este momento se detecta las graves consecuencias que se podrían haber producido. Análisis de errores: 1. La especialista comete un error de prescripción electrónica al recetar la presentación en cartuchos en lugar de plumas de Insulina Apidra. 2. El médico de familia no revisa la receta electrónica llevada a cabo por la médico internista cuando el paciente acude a él para aportar el informe. 3. Su farmacéutico habitual dispensa los cartuchos de insulina rápida, sin llamarle la atención el hecho de que hayan indicado esa presentación, sin explicarle la forma de uso y/o sin remitirlo de nuevo a su médico para comprobar si es correcta. 4. El paciente, ante el cambio de presentación, en lugar de consultar con su médico o enfermero, intenta administrarse la medicación de modo improvisado.
Conclusiones
La prescripción electrónica a largo plazo por parte del especialista no exime al médico de familia de la revisión de la misma. Un simple error de comprobación de una dosis o forma de administración puede tener graves, incluso mortales, consecuencias.
Palabras Clave
Recipe, Security, Medical Errors.