La consecuencia de una inadecuada anamnesis

Ámbito del caso
Atención primaria
Motivos de consulta
Paciente que acude a consulta No demorable en el Centro de Salud por sufrir traumatismo craneo-encefálico con dudosa pérdida de conocimiento
Historia clínica
Antecedentes personales:Varón de 82 años,HTA,FA paroxística,DM tipo 2 (nefropatía diabética en diálisis), Dislipemia, Angina estable. IQ:melanoma pierna derecha, apendicectomía. Tratamiento: Acenocumarol 12 mg/semana,Lantus 24 UI/24h,Parche de Nitroglicerina 5mcg/24h,Losartán 50mg/24h,Bromazepam 1,5mg/24h,Atorvastatina100mg/24h. Anamnesis:Acude a la consulta no demorable, paciente de un cupo distinto, no puedo acceder a su Historia de Salud Digital(DIRAYA) por problemas técnicos. Le insisto en los antecedentes y medicación que toma habitualmente, pero sólo obtengo que va a diálisis. Refiere caída accidental, golpeándose en la cabeza con dudosa pérdida de conocimiento. Sin focalidad neurológica en la actualidad. A las 48 horas acude de nuevo al Centro de Salud, presentando cefalea intensa progresiva que no respeta el sueño y fotofobia; por lo que se deriva a Urgencias. En DIRAYA veo que está en tratamiento con Acenocumarol, Exploración física: Estable hemodinámicamente, Glasgow 15, hematoma en región frontal derecha. ACP: tonos rítmicos, no soplos,mvc. Pulsos distales presentes y simétricos. Neurológico: PICNR, PC normales, fuerza y sensibilidad conservada, no dismetrías, Romberg negativo, no nistagmos, marcha normal. Pruebas complementarias:(en Hospital),ECG:Fibrilación Auricular a 78 lpm. Analítica de sangre:creatinina 3.5,INR en rango terapéutico. TAC Cráneo:Hemorragia subaracnoidea, hematoma de partes blandas en región frontal derecha, no desviación de la línea media, atrofia subcortical leve. Juicio clínico: TCE, Hemorragia subaracnoidea en paciente anticoagulado, Inadecuada anamnesis.. Diagnóstico diferencial: Neuroinfección, irritación meníngea y carcinomatosis meníngea. Identificación de problemas:Que no se pudiera acceder a su Historia Digital de Salud por problemas técnicos, que no fuera paciente de mi cupo. Que no conociera su tratamiento y supiera que tomaba Acenocumarol. Tratamiento:Ingresa en Área de Observación del Hospital, con vigilancia neurológica, INR está en rango terapéutico. Se ingresa a las 36 horas en Neurología. Se descarta intervención quirúrgica. Evolución: Evoluciona favorablemente, se da alta a las tres semanas. Pendiente de valorar el riesgo/beneficio de la anticoagulación.
Conclusiones
Este caso nos sirve como reflexión de la “delegación” de responsabilidad de algunos pacientes en la figura del Médico de Familia. Mediante una correcta educación sanitaria, los pacientes tienen que conocer sus patologías y tratamiento.
Palabras Clave
Subarchnoid-hemorrhage,trauma,headache