La clínica vale más que mil protocolos

�mbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Diarrea de 4 semanas de evolución con 1 episodio de hematoquecia.
Historia clínica
Enfoque individual: Varón de 39 años. Sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes personales de interés. Niega hábitos tóxicos. Antecedentes familiares:sin interés Exploración física:Leptosómico,T165cm,P55kg,IMC20.2.TA135/60,FC75lpm.Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundio. Auscultación cardiorrespiratoria:Tonos rítmicos sin soplos audibles, MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen:blando,depresible,no doloroso a la palpación. Sin signos de defensa. Peristaltismo conservado. ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente acude a consulta por presentar, desde hace 4 semanas, aumento en el número de deposiciones(5-6 /día)de consistencia blanda. No aprecia productos patológicos salvo hematoquecia en una ocasión. No nauseas ni vómitos. Afebril, no síndrome constitucional. En alguna ocasión interrumpe el descanso nocturno. No tenesmo rectal ni proctalgia. No dolor abdominal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica sangre:Hemograma sin Leucocitosis, Hb11.7. BQ:normal. PCR<3.1. Autoinmunidad y Alergias Negativas. IgA normal. A.Heces: Sangre oculta+++. Digestión:normal. Coprocultivo Negativo. Ac H.Pylori nergativo. En este momento se deriva a digestivo para completar estudio: Colonoscopia y BodyTAC: Neoformación estenosante en región media del recto a unos 5.5 cm de la unión ano-rectal. RMNpelvis: Neoformación estenosante en región media del recto a unos 5.5 cm de la unión ano-rectal, con extensión longitudinal de unos 6 cm. COLONOSCOPIA VIRTUAL: no se visualizan más lesiones. Enfoque familiar y comunitario: El paciente está casado y, el momento del diagnóstico, había sido padre, teniendo otra hija de 3 años. Es reseñable cómo afecta esta enfermedad en el seno de una familia que está comenzando a formarse. Su esposa sufre síndrome ansioso-depresivo adaptativo, aún así constituye el pilar del paciente en todo momento. JUICIO CL�NICO: Adenocarcinoma de recto estadio IIA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: EEII, Infecciosas, Neoplasica, Malabsortiva, Farmacos. PROBLEMAS: En la primera exploración podíamos haber realizado un tacto rectal que, en este caso, hubiera aportado información relevante ya que la neoformación era palpable. TRATAMIENTO: Quirúrgico, Quimioterápico y Radioterápico. EVOLUCION: En el transcurso del tratamiento ha presentado diversas complicaciones pero actualmente se encuentra estable.
Conclusiones
Es importante individualizar en el manejo de los pacientes, puesto que a pesar de que este paciente no cumplía los criterios habituales para el despistaje del Ca de colon, la clínica que presentaba tenía signos de alarma siendo necesario hacer el despistaje y el diagnostico diferencial completo.
Palabras Clave
adenocarcinoma colon; chronic diarrhea; alarm symptoms